Глюкокортикостероиды в ревматологии

Глюкокортикостероиды (ГК) занимают прочное место в ревматологии и являются наиболее эфективным и универсальными противовоспалительными препаратами, обладающими также и выраженной иммуномодулирующей активностью. Именно благодаря применению ГК удалось достичь значительного прогресса в лечении большинства ревматических заболеваний, прежде всего красной системной волчанки. При таких заболеваниях, как системная склеродермия, системные васкулиты, ревматическая полимиалгия, дерматомиозит и другие, ГК являются препаратами первого ряда. Применение ГК на ранних стадиях ревматоидного артрита (РА) предупреждает прогрессирование эрозивного артрита.

Из истории

Изучение возможностей ГК в медицине началось с клинических наблюдений Philip Hench (клиника Мейо, США), который отметил, что у больных РА при желтухе или беременности нередко наблюдается клиническое улучшение состояния. Было высказано предположение, что желтуха и беременность сопровождаются выработкой в организме вещества, под воздействием которого уменьшаются проявления артрита. В 1948 году в США было синтезировано достаточное количество субстанции Е, которая в настоящее время известна как кортизон. В сентябре 1948 года кортизон был впервые применен у больной в возрасте 29 лет, более 4 лет страдающей тяжелым РА с множественным поражением суставов. Введение 100 мг гидрокортизона внутримышечно в течение трех дней привело к выраженному улучшению состояния. За открытие ГК и их противовоспалительного действия в 1950 году группа исследователей во главе с Philip Hench была удостоена Нобелевской премии.

При каких заболеваниях применяют ГК?

Несмотря на то, что ГК используют в медицине уже в течение почти полувека, до сих пор они остаются самыми эффективными из существующих противовоспалительных препаратов. ГК широко применяются в трансплантологии, при лечении аллергических и гематологических болезней, заболеваний почек, кишечника, печени, глаз, кожи и особенно при ревматических заболеваниях.

Роль и значение ГК в организме человека

ГК являются стероидными гормонами, которые вырабатываются в коре надпочечников. Данный термин относится также к таким полусинтетическим препаратам, как преднизолон, дексаметазон и др., которые представляют собой производные гидрокортизона — наиболее активного природного ГК. Продукцию ГК контролирует, эндокринная система. У взрослого человека в обычных условиях в сутки вырабатывается 10-30 мг гидрокортизона, но при стрессе его продукция может возрастать до 250 мг. Выход ГК из надпочечников в кровь в течение суток происходит не равномерно, а в виде 8-12 импульсов. Максимальная секреция гидрокортизона происходит утром (6-8 часов) и резко снижается вечером и ночью. Для проявления полного эффекта ГК необходимо несколько часов.

ГК в той или иной степени влияют на различные виды обмена в организме человека. Так, воздействие на водно-электролитный обмен проявляется замедлением выделения из организма натрия и воды; на углеводный — повышением уровня глюкозы в крови; на белковый — угнетением синтеза белка, что сопровождается похудением, мышечной слабостью, атрофией кожи и мышц, кровоизлияниями, замедлением заживления ран. При воздействии на жировой обмен — происходит перераспределение подкожной жировой клетчатки по кушингоидному типу (лунообразное лицо, отложение жира в области живота); на обмен кальция — угнетается всасывание кальция в кишечнике, что способствует выходу кальция из костной ткани и развитию остеопороза. Влияние на сердечно-сосудистую систему проявляется в уменьшении проницаемости капилляров, поддержании нормального тонуса артериол и сократимости миокарда. Противовоспалительное действие ГК заключается в угнетении всех фаз воспаления, независимо от вызвавшей их причины. ГК также оказывают иммуномодулирующее и противоаллергическое действие.

Что происходит при приеме ГК?

При приеме внутрь ГК (преднизолон, медрол, дексаметазон и др.) быстро и практически полностью всасываются в тонкой кишке. Максимальная концентрация в крови отмечается через 0,5–1,5 часа. Прием пищи несколько замедляет скорость всасывания ГК, но не снижает его степень. Водорастворимые формы ГК (преднизолон, солу-медрол и др.) оказывают быстрое и относительно кратковременное действие, их используют для парентального внутривенного введения в неотложных ситуациях. При внутримышечном введении ГК также быстро всасываются, максимальный эффект достигается через 1–2 часа.

Помимо водорастворимых существуют ГК в форме мелкокристаллических суспензий (депо-медрол и др.), не растворимых в воде. Их действие развивается в течение нескольких часов и продолжается на протяжении нескольких недель. Мелкокристаллические суспензии ГК вводят в воспаленные суставы для быстрого устранения артрита, реже — внутримышечно для поддержания постоянной концентрации ГК в организме.

Как предупредить нежелательные реакции при лечении ГК

ГК являются препаратами, обладающими высокой терапевтической активностью, которые позволяют быстро добиться положительной динамики состояния больного, например, уменьшения проявлений артрита при выраженном суставном синдроме, но при этом возможно развитие многочисленных побочных реакций.

Меры по предупреждению развития побочных реакций

1. Наблюдение за динамикой массы тела.
2. Контроль артериального давления.
3. Определение уровня глюкозы в крови и мочи.
4. Контроль электролитного состава крови. Для профилактики гипокалиемии, риск которой возрастает при сопутствующем применении мочегонных препаратов (фуросемид, гипотиазид), необходимо принимать препараты калия (аспаркам, панангин).
5. Контроль за состоянием пищеварительного тракта. Больным с диспепсическими явлениями (боль в животе, тошнота, рвота) для предупреждения язвообразования назначают антациды (ранитидин, омепразол), обволакивающие препараты (викалин, альмагель).
6. Контроль за состоянием костно-мышечной системы. Особую настороженность следует проявлять в отношении наиболее опасного осложнения — асептического некроза костей (изменение целости кости вследствие нарушения ее питания с развитием остеопороза и последующим ее разрушением), о чем необходимо предупреждать больных. При появлении любой «новой» боли, особенно в плечевом, тазобедренном и коленом суставах, необходимо исключать асептический некроз кости. При развитии остеопороза назначают препараты кальция и витамина D.
7. Обследование у офтальмолога. Измерение внутриглазного давления и исследование с помощью щелевой лампы для выявления катаракты.
8. Профилактика инфекционных осложнений.

Дозирование ГК. Обратитесь к врачу!!!

Положительные, а также многие из побочных эффектов ГК непосредственно обусловлены дозой принимаемого припарата. Необходимо подобрать самую низкую эффективную дозу, что даст возможность максимально избежать развития побочных эффектов. Представляет опасность внезапное или значительное уменьшение количества ГК, которое Вы принимаете, поскольку возможно усиление выраженности симптомов заболевания. Самостоятельный подбор дозы без инструкции Вашего врача может быть также вреден, даже если Вы временно чувствуете себя лучше. Всегда консультируйтесь с Вашим врачом перед любым изменением дозы преднизолона или других ГК. Применение ГК в течение длительного времени влияет на выработку собственных ГК. Поэтому поддерживать или повышать дозу ГК при физическом напряжении, хирургических операциях необходимо под контролем врача.

За последние годы появился целый ряд новых ГК, которые отличаются по длительности действия, выраженности противовоспалительной и иммуносупрессивной активности, влиянию на обменные процессы в организме. Именно поэтому выбирать ГК должен только лечащий врач, который назначит тот или иной ГК с учетом его биологической активности, особенностей течения заболевания, необходимой длительности применения препарата. Для удобства использования и взаимозаменяемости таблетированные формы ГК сбалансированы по своей биологической активности. Поэтому при необходимости замена одного ГК другим должна происходить в соотношении 1:1 в таблетках. Например: у больного, который получал преднизолон в дозе 5 мг по 4 таблетки в сутки, возникла необходимость замены препарата в связи с его плохой переносимостью. Преднизолон заменен на медрол в дозе 4 мг по 4 таблетки в сутки. Как видно из приведенного примера, замена препарата производится не с учетом его дозы в мг, а по количеству назначаемых таблеток.

Правила приема ГК

Учитывая физиологический ритм выделения ГК, при постоянном лечении нельзя делить суточную дозу ГК на 3–4 части и принимать через равные промежутки времени, так как при этом возрастает риск угнетения функции надпочечников. Как правило, препараты ГК следует принимать в виде одной утренней дозы. Иногда возможен прием большей части (2/3 — ¾) препарат утром и оставшейся, меньшей, части — около полудня. Препараты ГК следует принимать внутрь через 10–15 мин после еды.

Подбирают дозу ГК индивидуально, в основном в зависимости от заболевания, его активности, реакции больного на лечение, в меньшей степени — от возраста или массы тела. Снижать дозу ГК начинают только при полном подавлении воспалительного процесса, подтвержденного показателями как клинического, так и лабораторного исследования.

Преждевременное снижение дозы приводит к обострению заболевания, что в свою очередь требует возврата к прежней дозе ГК. После достижения желаемого эффекта дозу следует снижать медленно, под контролем врача, до минимально допустимой, обеспечивающей стойкий клинический эффект.

Использование высокодозных таблеток Медрол 16 мг (соответствует 4 таблеткам преднизолона) или Медрол 32 мг (соответствует 8 таблеткам преднизолона) позволяет принимать указанные дозы в виде одной таблетки, что снижает риск возникновения побочных эффектов гормональной терапии.

Особенности диеты при длительном лечении ГК

При приеме ГК следует избегать употребления острых, жареных блюд, кислых соков, фруктов, вызывающих повышенное выделение соляной кислоты в желудке, что может способствовать развитию гастрита, язвенной болезни. Необходимо значительно ограничить потребление высококалорийных продуктов, содержащих жиры и углеводы, использование которых на фоне приема ГК приводит к быстрому увеличению массы тела, способствует повышению уровня глюкозы в крови. Следует также ограничить потребление жидкости и поваренной соли. При приготовлении пищи необходимо использовать продукты, содержащие соли калия (абрикосы, чернослив, орехи, тыква, кабачки, печеный картофель и пр.), кальция (фрукты, молочные продукты, твердые сыры и пр.), белок (диетические сорта мяса, птицы).