Изучение возможных причин возникновения переломов у больных с ревматоидным артритом

Ревматоидный артрит (РА) — наиболее распространенное воспалительное заболевание суставов, которым страдает, по некоторым данным, 0,5–1,0 % людей в мире. Осложнениями РА, кроме кардиоваскулярных катастроф, амилоидоза и пр., являются переломы различных локализаций, которые, по данным зарубежных авторов, у больных РА возникают в 1,5–2 раза чаще, чем в популяции. Что касается переломов шейки бедренной кости, которые являются наиболее неблагоприятными в отношении дальнейшего прогноза для жизни и трудоспособности, то их риск достигает OR = 2,1 [1], а по данным финских авторов, OR = 3,26 [2]. Не менее значимой причиной снижения качества жизни и инвалидизации являются деформации и переломы позвонков. У больных РА они случаются в 2–4 раза чаще [3].

Среди основных причин переломов у больных РА обсуждаются снижение минеральной плотности кости (МПК), прием глюкокортикоидов (ГК), склонность к падениям и др. Однако наибольший интерес представляет вклад самого заболевания и отдельных его характеристик в увеличение риска переломов у больных РА в сравнении с популяцией.

Представлено несколько зарубежных исследований, в которых проанализированы возможные факторы риска переломов у больных РА. Часть из них проведены на небольших выборках, что ограничивает репрезентативность. В одних авторы исследовали лишь те или иные локализации переломов (например, только вертебральные [4] или, напротив, вневертебральные переломы), в других круг анализируемых потенциальных факторов риска был слишком мал и многие важные характеристики РА или терапии ГК не рассматривались. Таким образом, вопрос, кто же из больных РА подвержен наибольшему риску переломов и кому требуется назначение профилактических или лечебных мероприятий и на каком этапе, остается нерешенным.

Цель исследования: охарактеризовать группы больных РА с переломами в анамнезе и без для дальнейшего выделения возможных факторов риска переломов.

Материал и методы. Мы проанализировали сведения из тематических карт 254 женщин с РА, полученные за период 2011–2012 гг. в рамках многоцентровой программы «Остеопороз при РА: диагностика, факторы риска, переломы, лечение». В специально разработанной тематической карте представлены результаты опроса, осмотра больных, анализов крови (СОЭ, СРБ, РФ, гемоглобин, биохимические показатели), рентгенографии кистей и стоп (с последующим подсчетом эрозий и сужений суставных щелей по Шарпу), грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции (оценка индекса деформаций по методу Genant).

Результаты. Все женщины (254 человека) были разделены на 2 группы: с малотравматичными переломами в анамнезе (1­я группа) — 101 человек (39,8 %) и без малотравматичных переломов (2­я группа) — 153 человека (60,2 %).

Средний возраст пациенток в 1­й группе составил 59,8 ± 11,8 года, в то время как во 2­й — 56,1 ± 11,4 года (р < 0,05). По антропометрическим характеристикам, таким как рост, вес, индекс массы тела (ИМТ), окружность талии и бедер, группы были сопоставимы. У 89 (88,1 %) и 119 (77,8 %) женщин в 1­й и 2­й группах соответственно на момент обследования наступила менопауза. При этом по продолжительности менопаузы и по возрасту ее начала различий между группами не выявлено.

Возраст больных на момент начала РА в обеих группах был сопоставим. Однако длительность РА оказалась существенно выше в группе больных с переломами (15,5 ± 9,7 года), чем без переломов (11,5 ± 7,8 года). В 1­й группе у большинства пациентов (61,6 %) диагноз РА был установлен более 10 лет назад. Во 2­й группе продолжительность болезни свыше 10 лет имели только 45,0 % женщин.

Более чем у половины больных в обеих группах рентгенологическая характеристика РА соответствовала III или IV стадиям по Штейнброкеру. Однако среди пациенток с переломами IV стадия РА встречалась достоверно чаще. Показатели эрозий и сужений суставных щелей (индекс Шарпа) в группах с переломами и без переломов статистически не различались. По активности заболевания (в т.ч. по DAS28) на момент исследования группы были сопоставимы, преобладали больные с умеренной активностью РА в обеих группах. По степени функциональной недостаточности (ФН) различий между группами также не было. 62,1 и 55,9 % больных в 1­й и 2­й группах имели ФН, соответствующую 2­й степени.

Однако среднее значение индекса HAQ оказалось выше у больных с переломами — 1,720 ± 0,755 vs 1,431 ± ± 0,806 (р < 0,05); показатель HAQ > 2,0 имели 39,5 % женщин в 1­й группе vs 24,8 % во 2­й группе (р < 0,05). Значения HAQ < 1,0, напротив, существенно чаще встречались среди больных 2­й группы по сравнению с 1­й (29,1 vs 11,6 % соответственно (р < 0,01)).

Внесуставные проявления РА были отмечены у 58 (59,8 %) женщин с переломами и у 58 (39,5 %) в группе без переломов (р < 0,01). По количеству обострений суставного синдрома за прошедший год группы были сопоставимы.

Больные в 1­й группе достоверно чаще получали терапию ГК в анамнезе, чем больные 2­й группы (78,2 vs 66,7 % соответственно, р < 0,05). У них была выше кумулятивная доза ГК (19,037 ± 18,724 г vs 13,999 ± 13,769 г соответственно) и продолжительность приема ГК (84,4 ± 67,0 мес. vs 63,8 ± 55,2 мес. соответственно). Такие характеристики ГК­терапии, как начальная и среднесуточная дозы, а также время начала приема (до/после менопаузы), оказались сопоставимыми.

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) на момент обследования получали больше больных в группе без переломов (89,5 vs 80,2 %), средняя продолжительность терапии БПВП при этом не различалась между группами. Пациентов, получавших в анамнезе терапию биологическими агентами, было немного (всего 49 человек). Их количество в группах было сопоставимым.

Отдельного внимания, на наш взгляд, заслуживает сравнение показателей МПК между группами. Так, остео­пороз в поясничном отделе позвоночника (ПОП) по данным рентгеновской денситометрии был обнаружен у 42,7 % больных в 1­й группе и у 26,5 % больных — во 2­й. Количество больных в группах с остеопенией ПОП было сопоставимым (42,7 и 43,6 % соответственно). Аналогичная закономерность выявлена при анализе показателей МПК в шейке бедренной кости (ШБ) и в предплечье. Остеопороз в ШБ наблюдался достоверно чаще у больных с переломами, чем без переломов (39,4 vs 24,1 % соответственно, р < 0,05), остеопения же встречалась с одинаковой частотой в 1­й и 2­й группах (у 46,5 и у 50,0 % соответственно). В дистальном отделе предплечья остеопороз был установлен у 67,3 % женщин в группе с переломами и у 41,0 % — в группе без таковых (р < 0,05).

Значимые различия между группами получены также в отношении некоторых сопутствующих заболеваний и осложнений РА. О наличии тех или иных сопутствующих заболеваний (влияние которых на состояние костной ткани подтверждено данными литературы) сообщили 85 (84,2 %) больных в 1­й группе и 108 (70,6 %) — во 2­й группе (р < 0,05). Артериальной гипертензией страдают 71 (70,3 %) и 86 (56,2 %) женщин в 1­й и 2­й группах соответственно (р < 0,05). При этом количество больных, постоянно принимающих антигипертензивные и мочегонные препараты, роль которых в увеличении риска падений обсуждается, оказалось сопоставимым в группах. Кардиоваскулярные катастрофы (инсульты, инфаркты миокарда) с равной частотой встречались в группах как с переломами, так и без переломов. А такое опасное осложнение РА, как амилоидоз, достоверно чаще встречалось среди больных с переломами — 6 (5,9 %) случаев vs 2 (1,3 %) случая в 1­й и 2­й группах соответственно (р < 0,05) (учитывались только диагнозы, подтвержденные биопсией).

В 1­й группе существенно чаще выявлялись больные с остеонекрозом той или иной локализации: 31 (30,7 %) vs 20 (13,1 %) во 2­й группе и связанное с ним эндопротезирование (19,8 vs 5,9 % соответственно).

Анализ анамнестических сведений о переломах в 1­й группе показал, что у 45 (44,5 %) человек первый случай перелома возник до начала РА, а у 56 (55,5 %) — после начала заболевания. Наиболее часто переломы отмечались в возрасте до 30 лет — 35 случаев и в возрасте 51–60 лет — 25 случаев. У половины больных (50 человек из 101) в анамнезе было более одного малотравматичного перелома. Наи­более частыми локализациями переломов в данной группе больных оказались переломы костей предплечья — 32 случая и кости голени — 24 случая. Деформации позвонков (с индексом по Genant < 0,80, выявленные при рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции) имели 19 женщин. У 10 (3,9 %) из обследованных нами больных были случаи переломов шейки бедренной кости. Средний возраст больных на момент перелома данной локализации составил 50,5 ± 16,0 года и у всех — после начала РА.

Обсуждение. 40 % обследованных нами женщин, страдающих РА, сообщили о малотравматичных переломах в анамнезе. Эти больные были старше по возрасту, у большинства из них наступила менопауза, продолжительность болезни у более чем половины из них превышала 10 лет. Соответственно, у больных с переломами в анамнезе чаще выявлялись поздние рентгенологические стадии РА (III, IV), большие значения показателя HAQ, отражающие степень ФН; чаще отмечались внесуставные проявления РА и сопутствующие заболевания (в частности, артериальная гипертензия). По нашим данным, риск переломов ассоциировался с такими характеристиками ГК­терапии, как большая продолжительность и кумулятивная доза.

Что касается данных денситометрии, то менее половины больных с малотравматичными переломами имели снижение МПК в поясничном отделе или шейке бедра, соответствующее остеопорозу (около 40 %). У такой же доли больных была остеопения в этих областях.

Малотравматичные переломы нередко ассоциировались с другим осложнением РА — остеонекрозом. Амилоидоз почек также чаще встречался среди больных с переломами, чем без таковых.

Распределение случаев переломов по возрасту подтвердил бимодальный характер кривой, ранее полученный в популяционных исследованиях, с пиком количества переломов в молодом возрасте (до 30 лет). Второй пик частоты переломов пришелся, по нашим данным, на возраст 51–60 лет, что на 10 лет раньше, чем это описано для популяции. Частота переломов шейки бедренной кости составила около 4 %, однако возраст их возникновения также оказался более ранним, чем это представлено в популяции.

Таким образом, сам по себе РА должен рассматриваться как фактор риска переломов наряду с наступлением менопаузы, переломами в анамнезе и т.п. Решение о назначении противоостеопоротической терапии и, как следствие, профилактики переломов у больных РА должно приниматься не только на основании значений МПК, но и с учетом ряда клинических характеристик: длительности заболевания, особенностей течения, наличия осложнений и т.п. Для оценки вклада каждого из этих факторов необходимо проведение масштабных популяционных исследований больных РА с дальнейшим применением корреляционного и дискриминантного метода статистического анализа.

Список литературы

1. Cooper C., Coupland C. et al. Rheumatoid arthritis, corticosteroid therapy and hip fracture // Ann. Rheum. Dis. — 1995. — 54. — 49­52.
2. Huusko T.M., Korpela M. et al. Threefold increased risk of hip fractures with rheumatoid arthritis in Central Finland // Ann. Rheum. Dis. — 2001. — 60. — 521­522.
3. Van Staa T.P., Geusens P. et al. Clinical assessment of the long­term risk of fracture in patients with rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. — 2006. — 54. — 3104­3112.