Психопатология и дифференциальный диагноз при ревматоидном артрите

Развитие и течение ревматоидного артрита (в дальнейшем аббревиатура РА) тесно связано с социальными и психологическими стрессами. Психосоциальные влияния, взаимодействуя с факторами наследственной предрасположенности, особенностями личности и типом нейроэндокринных реакций на жизненные трудности изменяют клиническое течение РА. Действие психосоциальных стрессов, провоцирующих внутренние конфликты и вызывающих дезадаптивную реакцию, может проявляться скрыто, под маской соматических расстройств, симптоматика которых схожа с симптоматикой органических заболеваний («соматоформные расстройства»). В подобных случаях в силу алекситимии эмоциональные нарушения не только не замечаются и даже отрицаются пациентами, но и не выявляются клиницистами.

У всех больных ревматоидным артритом, обследованных М.А. Цивилько и соавт. (1999), были выявлены психические нарушения. Психические расстройства в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 выявляются у 65-70% больных РА. Ведущее место среди них занимала астеническая симптоматика с повышенной утомляемостью, слабостью, особенно по вечерам и в первой половине дня, нарушения сна, эмоциональная неустойчивость. Существенное место в клинической картине психических нарушений занимала аффективная патология в виде депрессии с тревогой, обидчивостью, плаксивостью, идеями самообвинения, касающимися несвоевременного обращения к врачу, неточным выполнением врачебных рекомендаций, чувством вины перед родственниками в связи с инвалидизацией и ограничением трудоспособности.

Психосоматические влияния наиболее четко прослеживаются при РА. Доказано, что агрессивные чувства и конфликты у больных с РА приводят к повышенной электромиографической активности, которая определяется больше всего в пораженной области и в мышцах вокруг больных суставов. Нельзя отрицать и наличие порочного круга: болевой синдром, обусловленный возбуждением рецепторов в суставе, в его окружении или в околосуставных мышцах, приводит к рефлекторному ишемическому болезненному состоянию напряжения. Возможно, что поражение сустава, микротравмы и аутоиммунный ответ могут оказывать усиливающее действие на ситуационно и психологически обусловленное повышение мышечного тонуса.

У некоторых больных наблюдалось развитие кверулянских черт личности. Больные обвиняли в своем состоянии врачей и родственников за несвоевременное или неправильное лечение. У ряда больных превалировали ипохондрические расстройства и склонность искать новые или нетрадиционные методы лечения или целительства у знахарей и экстрасенсов. Установлено, что дистимические расстройства и напряженные межличностные отношения характерно для больных с интенсивными болями.

Специфическую структуру «ревматической личности» описывали еще в 50-х годах XX века. Исследователи личности больных с ревматоидным артритом отмечают, что в преморбиде будущие пациенты уделяют мало внимания своей телесности, отличаясь бедным самовосприятием (алекситимия). В начале болезни пациентов характеризует враждебно-отвергающая позиция, в связи с которой их трудно лечить, что проявляется склонностью часто менять лечащего врача. У всех больных с РА с достаточным постоянством отмечают три черты характера:

• Стойкие проявления сверхсовестливости, обязательности и внешней уступчивости, сочетающиеся со склонностью к подавлению всех агрессивных и враждебных импульсов.
• Сильную потребность к самопожертвованию и чрезмерным стремлением к оказанию помощи, сочетающиеся со сверхнравственным поведением и склонностью к дистимическим расстройствам настроения.
• Выраженную потребность в физической активности до развития заболевания: занятия профессиональным спортом и интенсивной физической работой.

Эти особенности характера представляются при РА как нечто застывшее и преувеличенное; они негибки и не приспособлены к требованиям среды. С психодинамических позиций это характерологически-невротическая недоработка конфликта в сфере агрессивности и честолюбия.

Вышеупомятые личностные особенности являются, кроме того, гиперкомпенсаторными защитными мерами против основополагающего конфликта. Сверхсовестливость, отказ от выражения своих чувств и жертвенность создают защитный барьер для возможного прорыва агрессивных импульсов и позволяют избавиться от враждебных чувств. Депрессивные проявления и склонность к самопожертвованию рассматриваются как защитные структуры против деструктивно переживаемого произвола. Экспериментально-психологическое исследование подтверждают многие психодинамические предпосылки и личностные данные. Выявляются признаки сильного «Сверх-Я».

Исследования с психодинамических позиций семейного анамнеза больных (Cobb, 1962) показали, что у пациентов часто холодная и авторитарная мать и слабый, подавляемый матерью отец. Ядро психодинамики по F.Alexander (1951) формирует состояние хронически латентного бунта, полного ненависти. Больные пытаются на первой стадии контролировать агрессию самообладанием, или направлять ее в приемлемые формы. Чувство ненависти часто загоняет их в интенсивную мышечную работу по дому или в занятия спортом. Лишь на второй стадии агрессивность сублимируется в альтруистическое поведение. Но агрессивные импульсы становятся ригидными, и происходит ступенчатое нарастание двигательного аппарата.

Существенное влияние психосоциальных факторов на предъявление соматических жалоб больными РА обосновывает включение в группу возможных мишеней психотерапии также когнитивные компоненты, связанные с самооценкой соматического статуса. Пациенты РА с наличием межличностных проблем отличаются как более благополучным соматическим состоянием, так и значимо низкой субъективной оценкой своего соматического состояния. В их «психологическом портрете» выявляются косвенные указания на вторичную выгоду от болезни.

Таким образом, биологические, психологические и социальные условия участвуют в формировании факторов риска возникновения РА, дебюта заболевания и его рецидивов, что обосновывает необходимость применения психотерапевтических методов в комплексной реабилитации больных ревматоидным артритом.

Клинический случай

Пациентка М, 45 лет, обратилась к ревматологу с жалобами на боли практически во всех мелких и крупных суставах верхних и нижних конечностей, их отечность, утреннюю скованность до 15 минут, общую слабость, повышенную раздражительность, плохой сон, снижение аппетита. Пациентка также утверждает, что назначенная терапия ей не помогает, что скоро у неё разрушаться все суставы и наступит полная обездвиженность.

Болеет РА в течении 3-х лет, регулярно наблюдается у ревматолога в «Клинике современной ревматологии», получает комбинированную базисную терапию метотрексат 15 мг/неделю + фолиевая кислота 5.0 мг/неделю, преднизолон 5.0 мг/сутки, мовалис 15 мг/сут. Последнее стационарное лечение в ревматологическом отделении проходила в мае 2011 года, выписана в удовлетворительном состоянии. Вышеуказанные жалобы появились месяц назад, связывает с перенесенным стрессом (неприятности на работе). При детализации характера болевого синдрома отмечается практически постоянный характер боли, не снимающейся приемом анальгетиков (парацетамол) и НПВП (диклофенак, мелоксикам) в максимальных терапевтических дозировках. Боль описывается как пекучая, жгучая, иногда сверлящая и распирающая. Пациентка указывает на постоянную отечность суставов кистей, «руки, словно налитые свинцом». При клиническом осмотре обращает на себя внимание отсутствие воспалительных изменений во всех группах суставов, достаточная подвижность в них, есть признаки межостной атрофии мышщ кисти, типичные для РА. Пальпация практически всех групп мелких и крупных суставов болезненна, отмечаются множественные энтезопатии, болезненность при  пальпации мышц верхнего плечевого пояса. Также при осмотре обращает на себя внимание повышенная нервозность пациентки, она все время теребит в руках посторонние предметы (носовой платок, карандаш), раскачивается на стуле, красочными жестами пытается описать  интенсивность болевого синдрома, иногда всхлипывает. Принимая во внимание отсутствие диагностически значимых отклонений при проведении клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования, можно утверждать, что проводимая базисная терапия по поводу РА является эффективной. Учитывая вышеизложенное, болевой синдром у пациентки был расценен как компонент психосоматического расстройства, поэтому в качестве дополнительных препаратов пациентке был назначен адаптол 500 мг  2 р/сутки, комплекс витаминов группы В, глицин 1 табл. 3 р/день, а также сеансы ароматерапии со смесью масел лимона, розы и нероли. При  повторном визите через 2 недели наметилась явная положительная динамика. Пациентка стала более контактна, пребывает в хорошем настроении, отмечает значительное уменьшение болевого синдрома, нет ночных болей, улучшился сон  и аппетит, с удовольствием стала ходить на работу и даже занялась вышиванием. Представленный клинический случай ярко демонстрирует необходимость учета не только лечения основного соматического заболевания, но также помнить о возможности присоединения психосоматических расстройств, требующих соответствующей коррекции.

Дифференциальный диагноз психогенной полиартралгии и воспалительного поражения суставов

Артралгии

Психогенная полиартралгия: появляются в начале депрессивной фазы и усиливаются в соответствии с колебаниями аффективного статуса, исчезают при усугублении депрессии и нормализации аффективного статуса больных.
Ревматизм: возникают только в острой фазе заболевания.
Ревматоидный артрит: постоянно выражены.

Характер болевого синдрома

Психогенная полиартралгия: тупая мигрирующая боль сочетается с двигательным беспокойством, возникает в покое, усиливается при длительном пребывании в неподвижном (особенно вертикальном) положении и ночью при бессоннице, стихает после небольшой физической нагрузки и приёма анальгетиков и кофеина.
Ревматизм: интенсивная боль усиливается при малейшем движении, что вынуждает больных принимать в постели вынужденное положение с умеренным сгибанием суставов.
Ревматоидный артрит: стойкая боль при активных и пассивных движениях характеризуется определённым ежедневным ритмом (утренней скованностью более 30 минут,  и некоторым уменьшением артралгии к вечеру); больные часами сохраняют неподвижное горизонтальное положение с полусогнутыми конечностями.

Локализация артралгий

Психогенная полиартралгия: преимущественно межпозвоночные, тазобедренные и коленные суставы.
Ревматизм: симметричные крупные суставы (чаще коленные и голеностопные).
Ревматоидный артрит: симметричные мелкие суставы верхних и нижних конечностей, коленные, лучезапястные, локтевые, голеностопные, межпозвоночные.

Признаки органического поражения суставов с нарушением их функции

Психогенная полиартралгия: отсутствуют; при многолетнем течении болезни возможно лёгкое припухание периартикулярных тканей за счёт постоянного мышечного напряжения (без атрофии мышц).
Ревматизм: резко выражены только в острой фазе заболевания.
Ревматоидный артрит: стойкая дефигурация и деформация суставов (вплоть до полного анкилоза) с резко выраженной прогрессирующей атрофией мышц и поражением периартикулярных тканей (возникающая при поздней постановке диагноза и отсутствии своевременно начатой базисной терапии).

Рентгенологические изменения суставов

Психогенная полиартралгия: обычно отсутствуют; у ряда больных незначительные проявления остеохондроза чаще шейного и грудного отдела позвоночника.
Ревматизм: не выражены.
Ревматоидный артрит: остеопороз; сужение суставных щелей; узурация суставных поверхностей и подвывихи; образование анкилозов.

Признаки органического поражения сердца

Психогенная полиартралгия: отсутствуют; динамики неспецифических электрокардиографических изменений не отмечается; сердечная недостаточность не развивается.
Ревматизм: объективные признаки первичного или возвратного ревмокардита; формирование порока сердца; развитие сердечной недостаточности.
Ревматоидный артрит: как правило, отсутствуют; возможны нетяжёлый миокардит, перикардит, поражение клапанного аппарата сердца.

Изменение гематологических и биохимических показателей

Психогенная полиартралгия: отсутствуют; возможна тенденция к лейкопении в связи с беспорядочным приёмом различных медикаментов.
Ревматизм: нейтрофильный лейкоцитоз; увеличение СОЭ, гиперфибриногенемия; повышение титров АСЛО, АСК, АСГ, уровня гамма и альфа-2-глобулинов, сывороточных мукопротеидов и гликопротеидов, появление С-реактивного протеина.
Ревматоидный артрит: Нейтрофильный лейкоцитоз в остром периоде, лейкопения и гипохромная анемия при длительном течении болезни; как правило, стойкое увеличение СОЭ; повышение уровня фибриногена и гамма-глобулинов; повышение в крови С-реактивного протеина; ревматоидного фактора, появление  антител к цитрулинированному пептиду (анти – ЦЦП).

Течение болезни

Психогенная полиартралгия: длительный анамнез болезни без развития каких-либо органических изменений, состояние нередко ухудшается при перегревании и летом (в связи с артериальной гипотензией); возможно спонтанное (без проведения какой-либо специальной терапии) и полное исчезновение патологических ощущений даже спустя много лет от начала заболевания.
Ревматизм: развитие структурных изменений клапанов сердца, обострения чаще весной и осенью.
Ревматоидный артрит: упорное прогрессирующее течение с обострениями, практичекски не зависящими от сезона; распространение патологического процесса на новые суставы; последовательное образование новых контрактур и анкилозов; атрофия мышц; развитие различных системных (внесуставных) проявлений заболевания.

Влияние противовоспалительной терапии

Психогенная полиартралгия: отсутствие какого-либо эффекта; ухудшение клинического состояния больных при длительном лечении и нередко после тонзилэктомии и заметное улучшение при отмене всех медикаментов.
Ревматизм: явное улучшение состояния нередко уже через 3 – 5 дней лечения.
Ревматоидный артрит: положительный эффект, особенно при адекватно подобранной базисной терапии.

Влияние психотерапии

Психогенная полиартралгия: бесспорный быстрый эффект.
Ревматизм: отсутствие какого-либо эффекта в острой фазе заболевания.
Ревматоидный артрит: незначительный положительный эффект (преимущественно от гипнотерапии) [2].

Психогенную полиартралгию следует дифференцировать от расстройств депрессивного круга. Депрессивные расстройства являются наиболее часто диагностируемыми психическими нарушениями в общей медицинской практике. Среди атипичных депрессий, трудных для распознавания, особое место занимают «маскированные депрессии» (Kielholz P., 1973). Одной из наиболее распространённых в общемедицинской практике «масок» депрессий (встречается у 50% больных с соматизированными депрессиями по данным Н.Н. Петровой и Н.П. Ванчаковой, 1996) являются стойкие идеопатические алгии. Хроническая боль как проявление маскированной депрессии может локализоваться практически в любой части тела. В случаях манифестации фибромиалгии вероятность депрессии столь велика, что некоторые авторы рассматривают депрессивные реакции в качестве облигатной составляющей синдрома фибромиалгии, а другие квалифицируют эту группу алгий как проявление расстройств аффективного спектра [3]. Наиболее характерным для болевых депрессивных проявлений является своеобразные, с особой окраской, трудно поддающиеся описанию мучительные боли, разнообразные неприятные ощущения протопатического характера (сенестопатии) и парестезии. В.Ф. Десятников и Т.Т. Сорокина [4] указывают, что ощущения боли и давления во всех частях тела и в различных органах относится к наиболее частым депрессивным физическим симптомам. В этих случаях следует диагностировать «алгическо-сенестопатический вариант маскированной депрессии». При депрессии психофармакотерапия и психотерапия будут иметь другие симптомы-мишени, нежели при психогенных (конверсионных) расстройствах.

Учитывая вышеизложенное, несмотря на достаточное количество информации по поводу соматофомных и психогенных расстройствах при заболеваниях, сопровождающихся поражением суставов, каждый пациент страдающий РА, требует особого внимания и понимания со стороны врача-ревматолога.

Литература:

1. Психосоматическая медицина: базисный курс для врачей и клинических психологов/Под ред. Академика Крымской АН, проф. О.Г. Сыропятова. – К.: Наук. Світ, 2008. – 276 с.
2. Тополянский В.Д. Психосоматические расстройства./ В.Д. Тополянский, М.В. Струковская– М: Медицина, 1986. – 384 с.
3. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психосоматических заболеваниях. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 432 с.
4. Десятников В.Ф. Скрытая депрессия в практике врачей./В.Ф. Десятников, Т.Т. Сорокина. – Минск: Выш. Школа, 1981. – 240 с.
5. Насонов В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни. – М. Медицина 1997 г – 518 с.
6. Насонов Е.Л, Насонова В.А. Ревматология. Национальное руководство. М. «ГОЭТАР  - Медиа», 2008г. – 710 с.
7. О.Г. Сыропятов, Н.А. Дзеружинская Психотерапия – теория и практика. Киев, 2010 г.- 314 с.