PRO   Врачу   DAS-28   Мероприятия
Заболевания Найти ревматолога Препараты Ревмоблог

Ревматоидный артрит и артропатии

Рейтинг 
0
+

Первой разновидностью аутоантител, обнаруженных при ревматоидном артрите (РА), явилось открытие ревматоидного фактора (РФ) Waaler E. в 1940 году. Основной мишенью ревматоидного фактора является эпитопом Ga, расположенным в Сg2-Сg3 районе тяжелой цепи молекулы IgG подклассов IgG1, IgG2, IgG4, недалеко от сайта связывания со стафилококковым протеином А. К семейству ревматоидных факторов причисляют антитела против IgG, представленные основными классами иммуноглобулинов — IgG, IgM и IgA. Хотя аутоантитела могут быть представлены любым классом иммуноглобулинов, но турбидиметрические и агглютинационные тесты предпочтительно выявляют IgM-РФ. В латексном тесте аггрегированный человеческий IgG прикреплен к латексным частицам, которые агглютинируют в присутствии ревматоидный фактор. Это быстрый, легко выполнимый тест, однако он дает большое количество ложнопозитивных результатов. Среди агглютинационных тестов классический тест Ваалера-Розе, основанный на пассивной гемагглютинации с использованием эритроцитов барана, покрытых антиэритроцитарной сывороткой крови кролика, до сих пор не утратил своего значения. По сравнению с латексным и другими агглютинационными тестами положительный тест Ваалера-Розе является более специфичным для ревматоидного артрита, так как аллотипические антитела, появляющиеся при беременности или после гемотрансфузий, не взаимодействуют с кроличьим IgG. В ряде случаев, тем не менее, гетерофильные антитела к эритроцитам барана, встречающиеся при инфекционном мононуклеозе и ряде других острых инфекций, способны привести к ложноположительному результату этого теста.

Нефелометрическое и турбидиметрическое определение РФ является наиболее точным методом аналитическим методом. Рассеивание света на формирующихся комплексах антиген-антитело позволяет установить их концентрацию в сыворотке крови. Этот тест является наиболее стандартизированным среди всех иммунологических тестов, и его применение позволяет быстро и точно получить результат в IU/мл. Результаты нефелометрического определения РФ хорошо согласуются с традиционным латексным тестом. Точное определение класса иммуноглобулинов, которым представлен РФ, может быть выполнено с помощью метода ИФА. Убедительных данных о целесообразности определения классов РФ в клинике нет. Тем не менее отмечается, что IgG-РФ отмечается при васкулитах, сопутствующих РА и синдрому повышенной вязкости крови, поскольку он может участвовать в образовании само-ассоциирующихся иммунных комплексов. У больных с IgA-РФ отмечается быстропрогрессирующее течение заболевания.

В качестве популяционной нормы рекомендуется рассматривать концентрации РФ ниже 20 IU/мл. Частота выявления концентраций РФ, превышающих 20 IU/мл, у здоровых людей среднего возраста составляет около 3% и увеличивается до 10–15% у пожилых старше 65 лет. Концентрация РФ в сыворотке крови больного, превышающая 40 IU/мл, должна рассматриваться как высокая и является высокоспецифичной для диагностики РА. Обнаружение титров РФ более 40–50 IU/мл указывает на высокий риск развития эрозивного артрита. У тех лиц, у которых был выявлен высокий титр РФ, отмечается значительный риск развития РА, так как обнаружение диагностических титров РФ может предшествовать клиническим проявлениям заболевания с отрывом в несколько лет.

До недавних пор, выявление РФ является основным лабораторным методом диагностики РА и послужило основанием для выделения двух его основных клинико-иммунологических разновидностей: серонегативного и серопозитивного РА. Более того, отсутствие РФ при ряде воспалительных артритов, позволяет выделить клиническую группу серонегативных спондилоартропатий. В настоящее время, обязательное иммунологическое обследования пациентов с ревматоидным артритом расширилось добавлением антител к циклическому цитруллиновому пептиду и острофазовых маркеров.

Общепризнано, что РФ обладает достаточно высокой чувствительностью, и отмечается у 60–80% больных РА. Однако в дебюте заболевания, на этапе раннего РФ обнаруживается менее чем у 25% больных, что значительно снижает его значение для ранней диагностики этого заболевания. Однократное определение РФ на ранней стадии РА, принесшее отрицательный результат, недостаточно для того чтобы исключить серопозитивную клинико-иммунологическую форму РА. Если диагноз РА подозревается или даже клинически подтвержден при отрицательном результате теста по определению РФ требуются повторные определения его титра каждые 6 или 12 месяцев. Этот срок приблизительно соответствует времени обновления пула плазматических клеток, способных синтезировать аутоантитела. Если же будет получен положительный результат, то нет реальных предпосылок повторять определение РФ с течением времени, так как титры аутоантител плохо отражают активность заболевания. Значение повторных определений содержания РФ для контроля за течением заболевания имеет несравненно меньшее значение, чем мониторинг острофазового ответа. Снижение титра РФ в плазме крови при успешной терапии может отчасти объясняться цитостатическим эффектом применяемых препаратов.

Тем не менее у больных РА возможна сероконверсия как в одну, так и в другую сторону в зависимости от активности и длительности заболевания, а также от проводимого лечения. Сероконверсия из серопозитивной в серонегативную группу встречается редко и обычно сопутствует полной клинической ремиссии заболевания.

Кроме низкой встречаемости РФ в дебюте заболевания, очевидным недостатком РФ в качестве маркера РА является его сравнительно низкая специфичность, которая не превышает 60%. Фактически это означает что каждый 3–4 положительный тест обнаруживается у больного без РА. Так частота выявления концентраций РФ, превышающих 20 МЕ/мл, у здоровых людей среднего возраста составляет около 3% и увеличивается до 10–15% у пожилых старше 65 лет. Диагностические уровни РФ часто встречаются при синдроме Шегрена, гранулематозе Вегенера, аутоиммунных поражениях печени, СКВ, криоглобулинемии, реже при многих других аутоиммунных заболеваниях, а также хронических инфекциях, в частности подостром септическом эндокардите, туберкулезе, вирусном гепатите С. Хотя РФ входит в классификационные критерии РА, его обнаружение не позволяет доказать РА при атипичной клинической картине, а отсутствие РФ в сыворотке больного не позволяет исключить диагноза РА. Так симметричный полиартрит, характерный для РА, отмечается у больных СКВ, синдромом Шегрена, полимиозитом, вирусными инфекциями и другими заболеваниями, также часто сопровождающимися обнаружением РФ в сыворотке. В то же время, РФ встречается при других заболеваниях соединительной ткани и практически всегда сопровождается АНА. Так при синдроме Шегрена выявление у больного РФ обычно сопутствует RoSS-A, а при волчанке РФ обнаруживается у больных с антителами к дсДНК.

Добавлено 26 октября 2011.Версия для печати

comments powered by Disqus