Препарати гіалуронової кислоти в лікуванні остеоартрозу

Остеоартроз — хронічне дегенеративно-дистрофічне захворювання суглобів, що є частою причиною тимчасової і нерідко стійкої втрати працездатності. За даними епідеміологічних досліджень, остеоартрозом різної локалізації страждають 1-2% населення до 45 років і 15-85% людей старшого віку.

Не дивлячись на гетерогенність остеоартрозу, відмічається однотипність біохімічних змін, що приводять до подальшого прогресування захворювання із стійким порушенням механічної резистивності ураженого суглоба і розвитком вторинного хронічного запального процесу в синовіальній оболонці і параартикулярних тканинах.

Існуючі методи лікування остеоартрозу спрямовані на відновлення балансу між навантаженням на уражений суглоб і його біомеханічними можливостями і включають:

• хірургічні дії (коригуючі остеотомії, стабілізуючі і реконструктивні операції)
• загальні (зниження маси тіла, зміна рухового режиму)
• ортопедичні реабілітаційно-відновні заходи (використання спеціальних брейсів, додаткових засобів опори, відновлення функції навколосуглобових м'язів)
• медикаментозного лікування остеоартрозу — застосування нестероїдних протизапальних препаратів з метою пригнічення вторинного запального процесу в синовії, що приводить до подальшої деструкції хряща, і посиленню клінічної симптоматики, і так званих повільно діючих симптом-модифікуючих препаратів, які є компонентами суглобового хряща (хондроїтин-сульфат, глікозаміно-глікани).

Активне вивчення унікальних властивостей синовіальної рідини — в'язкості (здатність поглинати низькочастотні механічні навантаження) і пружності (поглинання і розподіл високочастотних і вагових навантажень), дозволило встановити чітку кореляцію між збереженням механічних властивостей синовіальної рідини і концентрацією в ній, а також молекулярною масою гіалуронової кислоти. Проведені багатоцентрові дослідження дозволили виявити рівні дії гіалуронана в синовіальній рідині — макро-, міні- і мікрогомеостаз.

Макрогомеостаз: при введенні гіалуронана в суглоб зі зниженим в результаті синовіту вмістом природної гіалуронової кислоти або зі зменшеною її молекулярною масою і деградацією унаслідок порушення процесів синтезу - відновлення в’язкоеластичних властивостей синовіальної рідини, стабілізація колагенових волокон капсули і лігаментарного апарату.

Mінігомеостаз: відновлення швидкості транспорту метаболітів від клітин через синовіальне середовище в лімфатичні судини. Відмічається пряма залежність швидкості транссиновіального обміну від механічних властивостей синовіальної рідини: при остеоартрозі швидкість обміну зростає в чотири рази, що приводить до порушення трофічних процесів в суглобовому хрящі. Виявлена можливість підтримки нормального рівня транссиновіального обміну за рахунок бар'єрної і механічної функції гіалуронана.

Мікрогомеостаз: відновлення в’язкоеластичного оточення клітинних структур синовіальної оболонки, ноцицепторів, пригнічення міграції, фагоцитозу і вивільнення простагландинів під дією гіалуронана і стимуляція вироблення власної гіалуронової кислоти синовіоцитами А.

Впровадження в клінічну практику препаратів гіалуронової кислоти розглядається як якісний стрибок в лікуванні остеоартрозу (1,2,3). При цьому особлива увага приділяється здатності цих препаратів ефективно пригнічувати больовий синдром і покращувати функціональну активність хворих.

Клінічна ефективність внутрішньосуглобового введення гіалуронової кислоти при остеоартрозі була продемонстрована в багатоцентрових контрольованих дослідженнях (4,5,6,7). Зокрема, рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження, проведене в Австрії в 2003 році, показало, що при внутрішньосуглобовому введенні препарату Синокром (Synocrom®, Croma Pharma, Австрія) хворі на остеоартроз колінних суглобів відзначали істотне зниження інтенсивності болів (р<0,0001) і в середньому воно складало 36 мм за ВАШ (візуальна аналогова шкала), при цьому позитивний ефект зберігався  до 12 місяців (8). Згідно даним E.Fellinger, застосування Синокрому продемонструвало задовільну переносимість (тільки у 2% пацієнтів спостерігалася припухлість або набряк) при хорошому купіруванні больового синдрому. Клінічна ефективність внутрішньосуглобових ін'єкцій корелювала з тяжкістю структурних змін при остеоартрозі колінних суглобів: вища спостерігалася у хворих з меншою тяжкістю ураженння, нижча – у пацієнтів з наявністю суглобового випоту на момент включення в дослідження. За наявності випоту в суглобі необхідно в першу чергу купірувати синовіт за допомогою медикаментозного лікування, фізіотерапевтичних процедур, 1-2-кратного введення кортикостероїдів. Курс ін'єкційної терапії препаратом гіалуронової кислоти слід починати не раніше, ніж через 2-3 дні після зникнення внутрішньосуглобового випоту.

Результати порівняльних досліджень внутрішньосуглобових ін'єкцій гіалуронової кислоти і кортикостероїдів у хворих на остеоартроз свідчать про їх порівняну ефективність, проте після застосування гіалуронової кислоти ремісія захворювання була тривалішою (2,3).

У декількох клінічних дослідженнях було проведено вивчення структурно-модифікуючого ефекту гіалуронової кислоти. Зокрема, за даними V.Listrat і співавтори (1997), що вивчали артроскопічну картину колінного суглоба до і через 1 рік після початку терапії препаратами гіалуронової кислоти, відмічався нижчий ступінь структурних пошкоджень суглобового хряща в порівнянні з контрольною групою; під час лікування у пацієнтів відмічено поліпшення якості життя і зниження потреби в нестероїдних протизапальних препаратах (9). У дослідженні E.Fellinger на тлі застосування препарату Синокром було продемонстроване зниження потреби у внутрішньосуглобових ін'єкціях кортикостероїдів протягом одного року спостереження.

Препарати гіалуронової кислоти розрізняються за молекулярною вагою гіалуронату, який входить до їх складу (від низькомолекулярного – 500-730 кДа до високомолекулярного –
6 МДа). Гіалуронат ефективний тільки між молекулярною вагою 500кДа і 4МДа. Максимальний позитивний ефект від лікування препаратами гіалуронової кислоти досягається при використанні гіалуронату з середньою молекулярною вагою (10).

Одним з перших препаратів гіалуронової кислоти, розроблених для лікування остеоартрозу, був Гіалган (Hyalgan, Fidia, Італія), який є очищеним розчином гіалуронату натрію з молекулярною вагою 500-700 кДа. Розмір його молекули і молекулярна вага значно нижчі за ці ж показники синовіальної рідини. Активною субстанцією Гіалгану є чітко виділена фракція натрію гіалуронату, яка була отримана з півнячих гребінців методом процесу молекулярної фільтрації.

Останнім часом найбільше застосування в клінічній практиці лікування остеоартрозу мають препарати гіалуронової кислоти, отримані методом біоферментації – Синокром, Ферматрон, Остеніл та ін. Тут важливо, що ні при ферментації, ні в процесі очищення не беруть участь тваринні білки, тому алергенність цих препаратів зведена до мінімуму.

До препаратів гіалуронової кислоти нового покоління відноситься Синокром форте (Synocrom®forte, Croma Pharma, Австрія). Молекули цього полімеру містять перехресні (міжмолекулярні) зв'язки, які забезпечують препарату вищу молекулярну вагу – 2,1 Мда. Синокром форте і нативний гіалуронат схожі за своїми реологічними властивостями, проте наявність постійної взаємодії між молекулами робить Синокром форте еластичнішим і в'язкішим, ніж нативний гіалуронат. Механічні (в’язкоеластичні) властивості Синокрома форте вище за такі синовіальної рідини в порівняних концентраціях. З цією властивістю, в основному, і пов'язаний терапевтичний ефект Синокрому форте – поповнення в'язкості синовії, за допомогою якого поліпшується фізіологічний і реологічний статус тканин ураженого суглоба. При лікуванні Синокромом форте відмінними моментами є значно вища ефективність, ніж при лікуванні нестероїдними протизапальними препаратами, він залишається в суглобі довше, ніж нативний гіалуронат, зменшує больовий синдром і відновлює функцію суглоба на період до одного року і більше. Курс лікування включає три внутрішньосуглобові ін'єкції з інтервалом в один тиждень.

Таким чином, в даний час є доказова база, яка підтверджує ефективність гіалуронової кислоти стосовно зменшення больового синдрому (1В) і збільшення функціональної активності суглобів (1В) у хворих на остеоартроз. Встановлено, що на тлі застосування гіалуронату спостерігається підвищення захисних і удар-адсорбуючих властивостей синовіальної рідини, інгібування продукції прозапальних цитокінів і простагландинів, а також стимуляція анаболізму і уповільнення катаболічних процесів в матриксі хряща. Відмінністю препаратів гіалуронової кислоти від інших структурно-модифікуючих лікарських засобів при лікуванні остеоартрозу є метод їх введення – безпосередньо в уражений суглоб. При цьому способі застосування вся доза препарату вводиться в суглобову порожнину, чинячи максимальну дію на внутрішні структури ураженого суглоба.

Література

1. Беленький А.Г. Препараты гиалуроновой кислоты в лечении остеоартроза.–М.,2005.–28с.
2. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M.Et. al EULAR Recommendations -2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report or Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESTISIT)//Ann.Rheum.Dis.-2003.-Vol.62.-P.1145-1155
3. Stove J., Puhl W. Overview of clinical and experimental use of hyaluronic acid in gonarthrosis// Z.Orthop.Ihre.Grenzgeb.-1999.-Bd.137, N.5.-S.393-399
4. Dixon A.S.J., Jacoby R.K., Berry H., Hamilton E.B.D Clinical trial of intra-articular injection of sodium hyaluronate in patients with osteoarthritis of the knee// Curr.Med.Res.Opin.-1998.-N11.-P.205-213
5. Dougados M., Nguyen M., Listrat V., Amor B. High molecular weight sodium hyaluronate in osteoarthritis of the knee: a 1 year placebo controlled trial // Osteoarthritis Cartilage.-1993.-Vol.21.-P.97-103
6. Petrella P.J., DiSilvestro M.D., Hildebrand C. Effects of hyaluronate sodium on pain and physical functioning in osteoarthritis of the knee. A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial// Arch.Intern.Med.-2002.-Vol.162-P.292-298
7. Raynauld J.P., Torrance G., Band P. et al. A prospective, randomized, pragmatic, health outcomes trial evaluating the incorporation of hylan G-F into the treatment paradigm for patients with knee osteoarthritis (Part 1 of 2): clinical results// Osteoarthritis Cartilage.-2002.- N10-P.506-517
8. Fellinger E., Intra-articular Hyaluronic Acid. Safe and Effective in Practice. Jatros, October,2003
9. Listrat V., Ayral X., Patarnello F. et al.Arthroscopic evaluation of potential structure modifyting activity of hyaluronan in osteoarthritis of the knee// Osteoarthritis Cartilage.-1997-Vol.5-P.153-160
10. Asari A., Miyauchi S. Molecular weight-dependent effects of hyaluronate on the arthritic synovium. Arch.Histol.Cytol.Vol.61.N2,1998-P.125-133

Автори:

Зав.кафедрою ортопедії і травматології №1 НМАПО ім..П.Л.Шупика, Заслужений діяч науки і техніки України, д.м.н., професор Герцен Г.І.

Клінічний ординатор Остапчук Р.М.

Адреса авторів: м.Київ -04201, вул..Кондратюка 8, 8МКЛ, кафедра ортопедії і травматології №1, тел.432-25-79