Мало кому удается дожить до средних лет, сохранив суставы здоровыми.
Ходит себе человек по земле, радуется жизни, и вдруг… Нога подвернулась, локоть заныл, плечо не на шутку разболелось. Так многие из нас узнают, что у них есть суставы, которые могут подвести в самый неподходящий момент.
И что делать? Как лечить? На все эти вопросы сегодня отвечает заведующий ортопедическим отделением ГКБ №31 Андрей КАРДАНОВ.
Бегом к ревматологу
– Андрей Асланович, боль – это первый и главный сигнал о том, что с суставами не все в порядке?
– Обычно да. Потом уже присоединяются дополнительные проблемы типа хромоты, укорочения и искривления конечностей, неустойчивости, нарушения каких-то функций.
– Какие суставы болят чаще?
– Чаще крупные: тазобедренный, коленный. Реже – голеностопный, в основном после травм. И есть же еще суставы верхних конечностей: плечевые, локтевые. Это если мы говорим о первичном артрозе.
Бывают вторичные артрозы – как осложнение артритов. Артриты же обычно возникают как следствие других заболеваний.
– А чем артрит отличается от артроза?
– Артрит – это воспаление сустава. Артроз – разрушение сустава. Диагностируются артрозы обычно поздно, потому что процесс идет потихоньку, а боли появляются, уже когда полная разруха. А вот артриты дают о себе знать значительно раньше.
– И что человеку делать, куда бежать?
– Начать нужно с ревматолога. Именно они занимаются консервативным лечением. Но в нашей стране люди традиционно идут к хирургам в поликлинике, а те традиционно от них отбиваются, потому что в этих заболеваниях ничего не понимают – это не их профиль. Тогда пациенты отправляются к физиотерапевтам, те лечат – опять толку нет. Получается замкнутый круг.
А ревматологов у нас мало (добавлю: грамотных – еще меньше). И если человек такого врача найдет, если врач сообразит, что с больным происходит, сделает вывод: да, можно еще полечиться консервативно – и назначит соответствующую терапию – хорошо. Вот он полечит-полечит, увидит, что эффекта нет, и тогда уже направит к хирургам-ортопедам.
– На основании чего он поставит диагноз?
– Это часто бывает очень сложно. Инфекционный артрит – это одно. Ревматоидный – другое. Подагрический – третье. Есть 1000 причин для артрита, и что именно его вызвало, непросто выяснить. А это принципиально важно: лечить нужно не столько воспаление, сколько причину, его вызвавшую.
Ждать нельзя
– И вот человек попадает к вам, ортопедам. Что дальше?
– Смотрим рентген. Если видим, что сустав разрушен и других вариантов нет, планируем хирургическое лечение.
Механизм разрушения очень простой. Обычно суставы состоят из двух костей, которые трутся друг о друга. Концы этих костей, покрытые хрящом, находятся в полости сустава, т. е. окружены капсулой.
Вот при артрозах в первую очередь происходит разрушение хряща. Он сначала размягчается, потом истончается, потом совсем исчезает. И трутся уже не хрящ по хрящу, как положено, а кость по кости. Головка сустава (если говорить о тазобедренном) начинает деформироваться и может рассосаться вообще.
Очень важно помнить, что это процесс необратимый! И замедлить его тоже практически невозможно. Поэтому тянуть с операцией нельзя.
– Многие приходят в ужас, узнав, что им предстоит эндопротезирование сустава. Что, ходить с железякой внутри?!
– Этот распространенный тезис: лучше плохое свое, чем хорошее искусственное – абсолютно не уместен.
Некроз головки бедренной кости – это такая неприятная вещь, которая молодых, крепких, спортивных мужиков сваливает за год. Вот у него заболит, он пошкандыбает немного: ну мышца потянулась, ну еще что-то, – потом не выдержит и сделает рентген. А там, в суставе, уже ничего нет. Он шкандыбает дальше, пьет обезболивающее. Обезболивающие, кстати, во-первых, раздражают желудочно-кишечный тракт и вызывают язву, а во-вторых, они всасываются в кровь и выделяются опосредованно дальше в разрушающие хрящ вещества.
В итоге человек делает компьютерную томографию, и выясняется, что головка сустава внутри мертвая – там некроз.
И получается, что он вроде бы здоровенный спортсмен, а ему говорят: надо операцию делать, сустав менять на искусственный. Единицы в такой ситуации сразу соглашаются лечь на операционный стол. Основная масса думает: не-ет, я еще полечусь. Приходится долгую разъяснительную работу проводить, чтобы человек понял: ждать-то ему вообще нет ни одной причины. Что лучше точно не будет, а хуже – точно будет.
Домой на своих двоих
– На сколько времени хватит такого протеза?
– В народе существуют два распространенных мифа. Первый – что протезы изнашиваются за 5 лет и их надо менять. Второй – что протезы не приживаются и их, соответственно, тоже нужно менять.
Ничего подобного. Современные протезы ставятся навечно и позволяют вести нормальный, привычный образ жизни. Вон посмотрите, что Алексей Ягудин на льду выделывает! А если их все же приходится менять, то для этого должна быть серьезная причина. Например, перелом кости вокруг протеза – но люди падают и ломают кости даже и без всяких протезов.
– А как долго человек приходит в себя после операции?
– Ходить можно уже на следующий день.
– Что, и не больно?
– Ну, боли бывают только в мягких тканях, которые разрезаны-зашиты. А через две недели мы снимаем швы и выписываем пациентов. К этому моменту человек уже ходит по лестнице вверх-вниз, полностью себя обслуживает – и уходит домой на своих ногах, без костылей.
Протезы навороченные и не очень
– Протезы как-то различаются?
– Любой протез состоит из нескольких частей: ножка, головка, вертлужная впадина.
Самые простые – когда ножка крепится к кости цементом, а впадина полиэтиленовая. Они недорогие, потому что полиэтилен изнашивается. Медленно, по 1/10 мм в год, но изнашивается. Впрочем, и такого протеза лет на 10–15 точно хватит.
А более современные – бесцементные, с большими металлическими или керамическими головками – будут стоять вечно. Лет 5 назад их стали выпускать все крупные производители, и мы начали их ставить.
– Почему же используются «старые» протезы, если есть куда лучшие?
– Все протезы стоят денег. Но цементируемые – 35–40 тысяч, а бесцементные (с большой металлической или керамической головкой) – 130–160 тыс. руб. Если приходит 80-летняя старушка, нет ни одной причины ставить ей навороченный протез. Ей ведь в ледовом шоу не выступать. Чем человек старше, тем меньше у него двигательная активность. Он уже не таскает тяжести, не бегает, не прыгает. Только в магазин – и назад. На кухню, в туалет – и сразу на диванчик. Он и за 15 лет такой протез не износит.
Я во Франции наблюдал такой случай. Привезли женщину лет 37 с лейкозом в терминальной (предсмертной) стадии. Она упала, сломала шейку бедра. Казалось бы, ей жить-то осталось 3 месяца, чего мучить человека? Но ее уже через два часа взяли в операционную. Еще через час она была в палате, у нее уже стоял протез. И свои оставшиеся дни она спокойно проходила на собственных ногах. Это к вопросу, для чего существуют примитивные протезы.
Если у нас есть возможность выбирать: либо человек может сам купить себе дорогой протез, либо это какая-то государственная программа, и мы можем заказать то, что лучше всего подходит именно ему с учетом возраста, веса, профессии, предполагаемой физической активности, – мы и выбираем оптимальный вариант.
Близки к совершенству
– А куда движется наука в этой области?
– С появлением больших головок, при которых даже вывих исключен, стремиться уже не к чему – практически утрачены основные риски. У нас уже 4 пациента есть, у которых стоят по 2 тазобедренных и по 2 коленных протеза. У одной женщины плюс к этому еще и плечевой. Ну и просто неисчисляемое количество тех, у кого по 2 коленки, по 2 тазобедренных…
Сейчас хирурги стремятся к другому – ставить протезы через минимальные разрезы. Если раньше их делали сантиметров по 20, то сейчас в большинстве случаев кожный разрез составляет 6–8, максимум 10 см. Но вопрос не столько в кожном разрезе, сколько в травматизации внутренних тканей. И технология сейчас на таком высоком уровне, что поставить протезы совсем не детского размера удается с минимальной травматизацией мышц и капсульно-связочного аппарата.
Еще одно направление развития – делать компоненты эндопротезов минимальных размеров, чтобы сохранить как можно больше своей кости – на случай ревизии (повторной операции). Но это уже скорее чисто научно-технический прогресс, чем объективная необходимость.
Так что практически мы уже близки к совершенству.
– И за границей нет ничего принципиально лучшего, чем у нас?
– Только реабилитация.
История с реабилитацией
– А в чем проблема?
– Всегда только в людях. Вот у нас 30-коечное хирургическое отделение. И штатных врачей в нем – 2. И эти двое в течение дня должны сделать операции, перевязки, назначения. Написать дневники всем лежащим в отделении, подготовить выписки тем, кто уходит. Осмотреть и описать тех, кто поступил в отделение (а это 3 страницы текста на каждого!). И еще провести консультативный прием – тех, кто уже оперирован раньше, кто хочет лечь, пришел с вопросами и т. д. Хорошо, что у нас тут клиническая база РУДН. А в больницах, где нет никаких ординаторов и аспирантов, все полностью падает на этих двух несчастных врачей.
Примерно такая же история с реабилитацией. На весь этот корпус, на 3 этажа (90 коек), всего 2 инструктора по лечебной физкультуре.
В любом же французском госпитале на 30 пациентов приходится 5–6 хирургов и человек 15 реабилитологов. Как только операцию сделали человеку, к нему тут же прибегают 4–5 реабилитологов, хватают его, немедленно сажают, крутят, вертят, сгибают, разгибают. Ходунки, костыли – пошел! И домой на 7–8-е сутки (в Америке – на 2–3-и, слишком дорогой койко-день). Вот в чем принципиальное отличие.
Все остальное – инструменты, протезы, техника операций – одно и то же, ибо все мы либо учились эндопротезированию, либо многократно стажировались в европейских странах. Наша страна, несмотря на то, что один из первых двухполюсных эндопротезов был сконструирован и внедрен в практику отечественным ортопедом К. М. Сивашом еще в 1956 году, до недавних пор была абсолютным аутсайдером в этом направлении среди развитых стран. Но сейчас ситуация понемногу выправляется.
Досье «ВМ»
Карданов Андрей Асланович – заведующий отделением ортопедии ГКБ № 31.
Окончил медицинский факультет РУДН, клиническую ординатуру и аспирантуру того же университета. Кандидат медицинских наук, недавно защитил докторскую диссертацию.
Врач высшей категории. Оперативная активность – более 600 операций в год.
Неоднократно стажировался в клинике COCHIN Парижского университета, в частных и университетских клиниках Франции и Швейцарии.
Член Ассоциации ортопедов-травматологов Франции.
