Резюме. В статье анализируется эффективность
использования мофетила микофенолата у больного с пурпурой Шенлейна-Геноха.
Продемонстрирована положительная динамика основных клинико-лабораторных
симптомов в течении 9 месяцев, которая обосновывает возможность использования
препарата для лечения пурпуры Шенлейна-Геноха.
Summary. The article analyzed efficiency of use
mycophenolate mofetil at the patient with PURPURA HENOCH-SCHONLEIN. Positive dynamics of main
clinic and laboratory data during 9 months, which proves an opportunity of use
of the medicine for treatment PURPURA HENOCH-SCHONLEIN is shown.
Пурпура Шенлейна-Геноха (ПШГ) - системное заболевание,
характеризующееся кожной пурпурой, артритами, колитом, гломерулонефритом.
Поражение почек встречается у 50% больных с ПШГ и проявляется, как правило,
невысокой протеинурией и гематурией [1]. В 15% случаев заболевание имеет
прогрессирующее течение с быстрым развитием терминальной почечной
недостаточности. Морфологической формой повреждения почек является
мезангиопролиферативный гломерулонефрит с мезангиальным отложением
иммуноглобулина А и различной степенью пролиферации мезангиальных клеток и
распространенностью мезангиального матрикса [2]. При прогрессирующем поражении
почек используются цитостатики, глюкокортикоиды, плазмаферез, однако часто
терапия оказывается малоэффективной
Мофетила микофенолат (ММФ)
- морфолино-этиловый спирт микофенольной кислоты - активный специфический
ингибитор пуринового синтеза, блокирующий пролиферацию Т и В лимфоцитов. Такая
избирательная направленность действия этого препарата позволяет объяснить
целесообразность его назначения при аутоиммунных заболеваниях, в частности при
системных васкулитах и диффузных заболеваниях соединительной ткани, в том числе
с поражением почек [3, 4, 5, 6].
В настоящем сообщении мы
представляем случай успешного лечения пациента с ПШГ с использованием ММФ
(Селлсепт, "Хоффманн-Ля Рош Лтд").
Больной П., 65 лет. В
конце ноября 2004 г. вакцинирован от гриппа. В начале декабря 2004 г. появились
эритематозные высыпания на голенях, стопах, трансформировавшиеся к 3-м суткам в
пурпуру, присоединились артралгии, боли в эпигастральной области. При
амбулаторном обследовании выявлена протеинурия (1,98 г/л), макрогематурия. С
диагнозом: Геморрагический васкулит с поражением почек, гломерулонефрит с мочевым
синлромом, кожи, суставов госпитализирован в ревматологическое отделение
областной больницы. При поступлении состояние средней степени тяжести. Отеки
голеней, стоп. На кожных покровах голеней, стоп, ягодиц геморрагическая сыпь
сливного характера с участками некроза. Температура тела 38,7 С. Голеностопные,
коленные суставы отечны, с местным повышением температуры. В легких дыхание
жесткое по всем легочным полям, хрипов нет. Деятельность сердца ритмична, ЧСС
86 уд/мин, тоны равномерно приглушены, систолический шум над аортой. АД 170/100
мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области.
Диурез 800 мл.
При обследовании: Эр - 3,1
млн/мл, Hb - 100 г/л, л - 13,7 тыс., п/я - 10%, с/я - 79%, л- 6%, м- 5%, СОЭ- 34
мм/ч, тромбоциты- 196 тыс.. В моче белок - 2,26 г/л, эр - все поле зрения.
Креатинин плазмы-214 мкмоль/л, мочевина-15 ммоль/л, общий белок- 64 г/л,
альбумин- 39 г/л. С-реактивный белок - +++. Фибриноген - 4,8 г/л. ФГДС: В
антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишки кровоизлияния в виде
геморрагических пятен диаметром 0,2-1 см. Рентгенография грудной клетки: легкие
без патологических теней, умеренно эмфизематозны, синусы свободны. ЭхоКс:
склероз створок аортального клапана, расширение восходящего отдела аорты.
Гипертрофия миокарда левого желудочка. УЗИ органов брюшной полости: Печень не
увеличена, контур ровный. Почки обычных размеров, паренхима до 24 мм. В правой
почке у нижнего полюса киста 52 мм.
Учитывая высокую
активность васкулита, характер поражения почек проведена сочетанная «пульс-терапия»
циклофосфаном 600 мг (в суммарной дозе 2400 мг) и метилпреднизолоном 1000 мг (в
суммарной дозе 3000 мг), 5 сеансов плазмафереза. Артериальную гипертензию
корригировали Моноприлом 10 мг.
Использование
комбинированной «пульс-терапии» привело к ремиссии экстраренальных проявлений
при сохранении повышенного уровня азотемии. Через 1 месяц после переохлаждения
возник рецидив геморрагических высыпаний на верхних и нижних конечностях, на
лице. Появилась макрогематурия, наросла протеинурия (2,9 г/л), отмечен рост
показателей азотемии (мочевина - 34 ммоль/л, креатинин - 478 мкмоль/л).
С учетом азотемии и
вероятного нефротоксического эффекта от применения циклофосфана решено
воздержаться. Назначен Селлсепт в дозе 2 г/сут. Через 1 месяц терапии исчезли
геморрагические высыпания, отмечено снижение уровня азотемии (креатинин - 137
мкмоль/л). Терапия Селлсептом продолжалась в течение 3 месяцев. Побочных
эффектов в период применения препарата не наблюдалось. Показанием к прекращению
применения Селлсепта явилось нормализация функции почек (креатинин - 114 мкмоль/л,
протеинурия - 0,033 г/л, эритроциты в моче 1-2 в пз).
Таким образом,
использование данного препарата позволило добиться полной клинико-лабораторной
ремиссии гломерулонефрита, ассоциированного с геморрагическим васкулитом. Стабильная
почечная функция удерживается в течение 6 месяцев.
Литература
1. Насонова В.А., Бунчук Н.В. (ред.)
Ревматические болезни. М., 1997: 240-244.
2. Ramon A., Arroyo M.D. Васкулиты мелких сосудов, в том
числе пурпура Шенлейна-Геноха и уртикарный васкулит // Секреты ревматологии.
Под редакцией д.мед.н., проф. В.Н. Хирманова. М., 1999: 280-285.
3. Langford C.A., Talar-Williams C., Sneller
M.C. Mycophenolate
mofetil for remission maintenance in the treatment of Wegener's Granulomatosis
// Arthritis Rheum. 2004 Apr.- 15;51(2):278-83.
4. Houssiau F.A. Management of
refractory systemic rheumatic diseases // Acta Clin Belg. 2003
Sep-Oct.-58(5):314-7.
5. Haubitz M., de Groot K. Tolerance of
mycophenolate mofetil in end-stage renal disease patients with ANCA-associated
vasculitis // Clin Nephrol.- 2002 Jun.- 57(6):421-4.
6. Filler G., Hansen M., LeBlanc C. et al. Pharmacokinetics of mycophenolate mofetil for
autoimmune disease in children// Pediatr Nephrol.-2003 May.-V.18, №5.-Р.445-44.