Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Штрюмпеля-Мари-Бехтерева)

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Штрюмпеля-Мари-Бехтерева) - хроническое воспалительное анкилозирующее заболевание суставов осевого скелета (межпозвонковых, реберно-позвоночных, крестцово-подвздошных), относящееся к группе серонегативных спондилоартритов. Заболевание встречается с частотой 2:1000 населения, причем мужчины болеют в 3-4 раза чаще, чем женщины.

Причина заболевания неизвестна. Большое значение имеет наследственная предрасположенность, генетическим маркером которой является антиген HLA B₂₇, встречающийся у 90-95% больных, у 20-30% их родственников первой степени родства и лишь у 7-8% в популяции. Считается, что ген чувствительности к анкилозирующему спондилоартриту сцеплен с геном HLA В_27.

Патогенез

Существует две теории патогенеза, объясняющие важную роль HLA B₂₇ в развитии болезни Бехтерева. Согласно рецепторной теории антиген HLA B₂₇ является рецептором для этиологического повреждающего фактора (например, бактериального антигена, вируса, артритогенного пептида и др.). Образующийся комплекс ведет к продукции цитотоксических Т-лимфоцитов, которые затем могут повреждать клетки или участки тканей, где расположены молекулы антигена В₂₇.

Согласно теории молекулярной мимикрии бактериальный антиген или какой-либо другой повреждающий агент в комплексе с другой молекулой HLA может иметь сходные с HLA B₂₇ свойства и распознаваться цитотоксическими Т-лимфоцитами как HLA B₂₇ либо снижать иммунную реакцию на вызывающий болезнь пептид (феномен иммунной толерантности).

В итоге развивается иммуновоспалительный процесс. Чаще он начинается с поражения крестцово-подвздошных сочленений, затем вовлекаются межпозвонковые, реберно-позвоночные, реже - периферические суставы. Вначале происходит инфильтрация лимфоцитами и макрофагами, затем развивается активный фибропластический процесс с образованием фиброзной рубцовой ткани, которая подвергается кальцификации и оссификации.

Основными патоморфологическими проявлениями болезни Бехтерева являются воспалительные энтезопатии (воспаление мест прикреплений к кости сухожилий, связок, фиброзной части межпозвоночных дисков, капсул суставов), воспаление костей, образующих сустав (остит), а также синовит.

В последующем развиваются фиброзные и костные анкилозы суставов осевого скелета, реже - периферических суставов, рано наступает окостенение связочного аппарата позвоночника.

Клиническая картина

Заболевание начинается обычно в возрасте до 40 лет и чаще наблюдается у мужчин.

Симптомы ранней стадии

1. Боли в поясничном отделе позвоночника и в области крестцово-подвздошных суставов постоянного характера, усиливающиеся преимущественно во второй половине ночи и утром, уменьшающиеся при движениях и во второй половине дня (воспалительный «характер» боли).
2. Боли в ягодичной области вследствие поражения крестцово-подвздошных суставов с иррадиацией в заднюю поверхность бедра, возникающие то справа, то слева.
3. Ощущение скованности и тугоподвижности в поясничном отделе позвоночника, обычно усиливающиеся к утру и уменьшающиеся после физических упражнений, горячего душа.
4. Боли в области грудной клетки (при вовлечении в патологический процесс реберно-позвоночных суставов) по типу межреберной невралгии или миозита межреберных мышц, усиливающиеся при кашле, чихании, глубоком вдохе.
5. Скованность и напряжение прямых мышц спины.
6. Уплощение поясничного лордоза (особенно заметно при наклоне больного вперед).
7. Клинические и рентгенологические симптомы двустороннего сакроилеита; для выявления болезненности в крестцово-подвздошных сочленениях, свидетельствующей о наличии в них воспалительного процесса, применяются следующие тесты:
   • тест Макарова (поколачивание по крестцу);
   • тест Кушелевского-1 (надавливание на верхние передние ости подвздошных костей в положении больного на спине);
   • тест Кушелевского-II (надавливание на крыло подвздошной кости в положении больного на боку);
   • тест Кушелевского-III (в положении больного на спине производится одновременное надавливание на внутреннюю поверхность согнутого под углом 90° и отведенного коленного сустава и верхнюю переднюю ость противоположного крыла подвздошной кости).
8. Энтезопатии проявляются болезненностью в области прикрепления фиброзных структур к костям, в частности, подвздошным гребням, большим вертелам бедренных костей, остистым отросткам позвонков, грудинно-реберным суставам, седалищным буграм. При развитии бурситов появляется припухлость.
9. Поражение глаз в виде переднего увеита (ирита, иридоциклита), обычно двустороннее, характеризуется острым началом, длится 1-2 мес, может принимать затяжной рецидивирующий характер; патология глаз наблюдается у 25-30% больных.

Симптомы поздней стадии

1. Боли в различных отделах позвоночника.
2. Нарушение осанки, выпрямление физиологических изгибов позвоночника («доскообразная спина») или «поза просителя», выраженный кифоз грудного отдела позвоночника, наклон вниз и сгибание ног в коленных суставах, что компенсирует перемещение центра тяжести вперед.
3. Атрофия прямых мышц спины.
4. Резкое уменьшение экскурсий грудной клетки, у многих больных дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмы.
5. Ограничение подвижности в позвоночнике в 3-4 плоскостях: сагиттальной (сгибание, разгибание), фронтальной (наклоны в стороны), вертикальной (ротация).
6. Анкилоз крестцово-подвздошных и межпозвонковых сочленений.
7. Поражение «корневых» (плечевых и тазобедренных) или периферических суставов. Тазобедренные суставы чаще поражаются у больных, у которых заболевание началось в детском или подростковом возрасте. Периферические суставы вовлекаются у 10-15% больных, при этом поражаются преимущественно крупные и средние суставы нижних конечностей по типу моно- или олигоартрита. Могут наблюдаться артриты грудинно-ключичный (обычно асимметричный), акромиально-ключичный, нижнечелюстной и синхондроз рукоятки грудины. Периферический артрит может у 20-25% больных пройти бесследно.
8. Поражение сердечно сосудистой системы - аортит, недостаточность клапана аорты, перикардит, миокардит с различными степенями нарушения атриовентикулярной проводимости, причем частота развития аортита и нарушений атриовентрикулярной проводимости значительно выше при большей Длительности болезни и наличии периферического артрита.
9. Поражение легких в виде медленно прогрессирующего фиброза верхушечных сегментов легких.
10. Поражение почек наблюдается редко, в 5% случаев в виде амилоидоза или IgA-нефропатии, причем в отличие от идиопатического IgA-нефрита редко бывает выражена гематурия.

Клинические варианты

1. Центральная форма - поражение только суставов позвоночника и крестцово-подвздошного сочленения.
2. Ризомелическая форма - поражение как позвоночника, так и плечевых и тазобедренных суставов.
3. Периферическая форма - в одних случаях заболевание суставов конечностей предшествует поражению позвоночника, в других - наоборот, в третьих - одновременно поражаются суставы и позвоночник. Наиболее часто страдают коленные суставы.
4. Вариант, сходный с ревматоидным артритом, - поражение суставов кистей и стоп, утренняя скованность. Клинические признаки поражения позвоночника отсутствуют.
5. Септический вариант характеризуется остро возникающей в начале заболевания лихорадкой (до 38-39 °С), проливным потом, артралгиями, миалгиями, похуданием.

По клиническому течению различают:

1. медленно прогрессирующее течение (легкая форма), которое характеризуется минимальным изменением позвоночника и отсутствием полиартрита; отмечается небольшой кифоз и некоторая ригидность позвоночника; трудоспособность больных страдает мало;
2. медленно прогрессирующее течение с периодами обострения (форма средней тяжести), отличается периодическими обострениями и возможными длительными ремиссиями заболевания; полиартрит умеренно выражен, иногда отсутствует; болевой синдром умеренный; трудоспособность больных нерезко снижена;
3. быстро прогрессирующее течение (тяжелая форма), за короткое время развиваются кифоз и анкилозы; сопровождается полиартритом, выраженным болевым синдромом и значительными сдвигами в лабораторных показателях активности процесса.

Классификация

Формы болезни:

1. Центральная форма - поражение только позвоночника.
2. Ризомелическая форма - поражение позвоночника и корневых суставов (плечевых и тазобедренных).
3. Периферическая форма - поражение позвоночника и периферических суставов (коленных, голеностопных и др.).
4. Скандинавская форма - поражение мелких суставов кистей, как при ревматоидном артрите, и позвоночника.
5. Висцеральная форма - наличие одной из перечисленных выше форм и поражение висцеральных органов (сердца, аорты, почек).

Течение:

1. Медленно прогрессирующее.
2. Медленно прогрессирующее с периодами обострения.
3. Быстро прогрессирующее (за короткое время приводит к полному анкилозу).

Стадии:

• Начальная, или ранняя. Небольшое ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника или пораженных суставах вследствие болевого синдрома. Рентгенологические изменения могут отсутствовать или могут определяться нечеткости или неровности поверхностей крестцово-подвздошных суставов, очаги субхондрального остеосклероза и остеопороза, расширение или сужение суставных щелей.
• Стадия умеренных повреждений. Умеренное ограничение движения в позвоночнике или в периферических суставах в результате развития воспаления, контрактур. Выявляется сужение крестцово-подвздошных суставных щелей или частичное анкилозирование указанных суставов, сужение межпозвонковых суставных щелей или признаки анкилоза истинных суставов позвоночника.
• Поздняя стадия. Значительное ограничение движений в позвоночнике или крупных суставах вследствие развития их анкилоза. Костный анкилоз крестцово-подвздошных суставов, межпозвонковых и реберно-позвонковых суставов с наличием оссификации связочного аппарата.

Степени активности

• I степень - минимальная. Боли в позвоночнике и суставах конечностей преимущественно при движении, небольшая скованность в позвоночнике по утрам; СОЭ до 20 мм/ч, СРП - слабоположительная реакция (+), ДФА до 0.22 ЕД.
• II степень - умеренная. Постоянные боли в позвоночнике и суставах при их поражении, умеренная скованность по утрам; СОЭ 20-40 мм/ч, СРП - положительная реакция (++), ДФА - 0.23-0.26 ЕД.
• III степень - выраженная. Сильные боли в позвоночнике и суставах постоянного характера. При поражении периферических суставов могут быть субфебрильная температура тела, экссудативные изменения; СОЭ 40-50 мм/ч, СРП - резкоположительная реакция (+++), ДФА более 0.26 ЕД, фибриноген больше 65 г/л.

Степень функциональной недостаточности

• I - изменение физиологических изгибов позвоночника, ограничение подвижности позвоночника и суставов.
• II - значительное ограничение подвижности позвоночника и суставов, больной вынужден менять профессию.
• III - анкилоз всех отделов позвоночника и тазобедренного сустава, вызывающий полную потерю трудоспособности.

Диагностические критерии

Римские диагностические критерии (Международный конгресс, 1961, Рим)

1. Боль в нижнем поясничном сегменте позвоночного столба, его тугоподвижность, продолжающаяся свыше 3 месяцев и не поддающаяся лечению покоем
2. Боль и тугоподвижность (скованность) грудной клетки
3. Ограничение движений поясничного отдела позвоночника
4. Ограничение распространенных движений и разгибания в грудном отделе позвоночника
5. Ирит и его осложнения
6. Рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита
7. Рентгеновские признаки синдесмофитоза; синдесмофитоз - оссификация наружных слоев межпозвонковых дисков.

Диагноз считается достоверным при наличии 4 из 5 диагностических критериев или шестого критерия в сочетании с любым другим.

Институт ревматологии РАМН рекомендует устанавливать диагноз акилозирующего спондилоартрита на основании следующих признаков:

1. Боль в поясничной области, не проходящая в покое, облегчающаяся при движении и длящаяся более 3 месяцев.
2. Ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника в саггитальной и фронтальной плоскостях.
3. Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки относительно нормальных величин сообразно возрасту и полу.
4. Двусторонний сакроилеит II-IV ст.

Диагноз считается достоверным, если у больного имеется четвертый признак в сочетании с любым другим из первых трех.

Для определения подвижности поясничного отдела позвоночника применяются тесты:

• тест Томайера: больной наклоняется вперед и пытается достать пол вытянутыми пальцами рук, сомкнув ноги вместе и не разгибая их в коленных суставах. В норме расстояние между кончиками среднего пальца и полом составляет 0-10 см, а при анкилозирующим спондилоартрите значительно больше;
• тест Шобера: при наклоне больного вперед измеряют увеличение расстояния между двумя заранее отмеченными точками (первая из них соответствует месту пересечения оси позвоночника с линией, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса, вторая - располагается на 10 см выше первой). В норме при полном сгибании это расстояние увеличивается не менее, чем на 4-5 см, при анкилозирующим спондилоартрите - значительно меньше.

Дыхательную экскурсию грудной клетки измеряют на уровне IV межреберья на высоте вдоха и выдоха, разность между полученными цифрами в норме не должна быть меньше 5-6 см.

Более важны ранние диагностические критерии по Маu, которые учитывают также обнаружение антигена HLA B₂₇.

Ранние диагностические критерии анкилозирующего спондилоартрита (Маu W. и соавт.)

Сумма балов больше 3.5 указывает на наличие раннего анкилозирующего спондилоартрита.

Примечание: Боль в позвоночнике воспалительного типа рассматривается как клинический критерий, если присутствуют 4 из 5 характеристик:

• начало в возрасте до 40 лет;
• постепенное начало; Длительность более 3 месяцев;
• связь с утренней скованностью;
• состояние улучшается при физических упражнениях.

Лабораторные данные

1. Общий анализ крови: увеличена СОЭ, на поздних стадиях болезни может стать стойко нормальной. Редко наблюдаются признаки гипохромной анемии и лейкоцитоз.
2. Биохимический агализ крови умеренное повышение содержания альфа2- и у-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот, появление СРП.
3. Исследование крови на РФ - отрицательный результат.
4. Определение антигена гистосовместимости HLA B₂₇ - антиген обнаруживается у 81-97% больных.
5. Сцинтиграфия крестцово-подвздошных сочленений - производится с помощью технеция пирофосфата; повышенное его накопление отмечается даже при начальном сакроилеите со слабо выраженными воспалительными явлениями, еще до развития рентгенологических изменений.

Инструментальные исследования

Рентгеновское исследование:

1. Самый важный и ранний признак - рентгенологические симптомы двустороннего сакроилеита. Вначале может быть изменен один сустав, через несколько месяцев - в процесс вовлекается и второй. Первый признак сакроилеита - нечеткость костных краев, образующих сустав, суставная щель кажется более широкой. Позже возникают краевые эрозии, контуры суставных поверхностей «изъеденные», неровные, суживается суставная щель. Параллельно развивается периартикулярный склероз, в дальнейшем - анкилоз и облитерация сустава.
2. Образование костных мостиков (синдесмофитов) между прилежащими позвонками вследствие оссификации периферических отделов межпозвонковых дисков. Раньше всего они возникают у границы грудного и поясничного отделов позвоночника на боковой поверхности. При распространенном образовании синдесмофитов во всех отделах позвоночника появляется симптом «бамбуковой палки».
3. Передний спондилит - деструктивные изменения верхних и нижних отделов передней поверхности позвонков, вследствие чего устраняются их вогнутые поверхности на боковых рентгенограммах (квадратные, "обструганные" позвонки).
4. Изменения на рентгенограммах периферических суставов напоминают ревматоидный артрит, но эрозии выражены меньше, сочетаются с краевым периоститом в виде усиков, остеопороз выражен мало, изменения часто асимметричны.
5. Другие рентгенологические признаки: эрозии, склерозирование, анкилоз лобкового симфиза, грудино-реберных, грудино-ключичных сочленений, периостальные костные разраста ния (на седалищной бугристости); эрозии пяточной кости. 6. При наличии энтезопатий - очаги деструкции костной ткани в местах прикрепления к пяточной кости пяточного сухожилия и подошвенного апоневроза.