Програма реабілітації хворих після ендопротезування кульшового суглоба з приводу через- та міжвертлюгових переломів стегнової кістки у хворих похилого та старечого віку

ВСТУП

Переломи кісток у людей похилого і старечого віку є частою і складною травмою і являються не тільки медичною, а і соціальною проблемою, так як наявні супутні захворювання життєво важливих органів і систем, та остеопороз ускладнюють тактику ведення хворих.

Найбільш важкими і потенційно складними в лікуванні і реабілітації є переломи вертлюгової ділянки, які характерні для людей старшого віку. Велика кількість ускладнень і високий рівень смертності після остеопоротичних переломів у жінок і чоловіків потребує обґрунтованого застосування методик сучасної реабілітології адекватних віку хворих, травмі і методу хірургічного лікування. Стандартом лікування через - та міжвертлюгових переломів стегнової кістки є металоостеосинтез фіксатором DHS та кутовими пластинами [1, 3, 9].

Так як у більшості пацієнтів старших вікових груп діагностується артроз кульшового суглоба, а остеопороз не завжди дозволяє досягти стабільної фіксації відламків, особливо при багато відламкових переломах, навантаження оперованої кінцівки можливе лише після зрощення перелому [2,6,7,8].

Небезпека розвитку тромбоемболічних ускладнень, застійних явищ з боку легень і нирок, вираженість супутніх захворювань і профілактика розвитку вікових неврологічних і психічних захворювань, вимагають застосування реабілітаційних заходів зразу ж після травми, чи після поступлення в стаціонар. У медичній реабілітації, згідно з рекомендаціями експертів ВООЗ, розрізняють два періоди: лікарняний та післялікарняний, у кожного з яких є визначені етапи. Перший період включає І етап реабілітації - лікарняний (стаціонарний), а післялікарняний період - ІІ етап-поліклінічний або реабілітаційний, санаторний і III етап - диспансерний.

І період (вступний) - щадний - характеризується вираженими анатомічними і функціональними порушеннями опірнорухової системи і організму взагалі, симптомами притаманними даній травмі, вимушеним зниженням рухової активності, зокрема іммобілізацією. Завдання цього періоду: поліпшення нервово-психічного стану хворого, попередження ускладнень, стимуляція трофічних та компенсаторних процесів, навчання навичок самообслуговування.

Більшість дослідників вказують, що одна з причин, яка веде до смертності, це нездатність пересуватись зразу ж після операції та на момент виписки з лікарні. Відновлення функції ходьби впливає не тільки на функціональний прогноз, але і на тривалість життя. Найбільш функціональне виздоровлення відбувається у період перших 4 - до 6 місяців після перелому та залишається стабільним після цього, наголошуючи на потребі відновлення ходьби та функціонального статусу на ранній стадії. Необхідна система реабілітації, щоб пацієнти з переломами стегна могли отримувати постійну, інтенсивну реабілітацію і після ранньої виписки з клініки.

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ

Нами проаналізовано результати лікування 36 пацієнтів з між- і через-вертельними переломами стегнової кістки, яким було виконано металоцементний остеосинтез перелому вертлюгової ділянки з ендопротезуванням кульшового суглоба тотальним протезом з цементною фіксацією компонентів. Вік хворих коливався від 72 до 90 років і становив в середньому 78 років. Жінок було 27 і  чоловіків - 9. До травми хворі вели активний спосіб життя. Переломи виникали внаслідок низько енергетичної травми в побуті. На рентгенограмах кульшового суглоба в усіх пацієнтів відмічалися зміни, що характерні для деформуючого артозу різного ступеня.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

При поступленні в стаціонар насамперед призначали адекватну знеболюючу терапію (кеталонг, трамадол, дексалгін, дінастат, стадол, промедол, омнопон, морфін), оцінювали вираженість супутніх захворювань, при потребі призначали консультації відповідних спеціалістів. З метою профілактики розвитку тромбоемболічних ускладнень призначали фраксипарін або клексан в профілактичних дозах. Проводили профілактику застійних явищ з боку легень і нирок - заняття з інструктором ЛФК, дихальна гімнастика і вправи для верхніх і здорової кінцівок, забороняли хворим вживати незвичну їжу, екзотичні овочі і фрукти (гранати, банани та інші). Профілактика розвитку вікових неврологічних і психічних захворювань вимагала застосування індивідуального догляду родичів, для чого оформляли через ЛКК дозвіл. На ніч перед операцією хворим призначали заспокійливі, при потребі - снодійні. До операції на здорову ногу накладали еластичний бинт. Операцію проводили вранці під регіональним знеболенням, старалися працювати швидко, з мінімальним травмуванням тканин і ретельним гемостазом.

Післяопераційну реабілітацію розділяли на два періоди: 1 - період відносного спокою в перші 2-3 доби після операції  та 2 - період відновлення основних навичок і функцій. В першому періоді переважали спокій - кінцівку укладали в деротаційну лонгету, проводили пасивні вправи кінцівками і повороти в ліжку - після відновлення чутливості хворих повертали на здоровий бік з подушкою між колінними суглобами і назад на спину кожні 40 хвилин - 1,5 години в залежності від стану і бажання пацієнта, просили виконувати дихальні справи.

ЛФК застосовуємо у формі лікувальної і ранкової гігієнічної гімнастики, самостійних занять. Комплекси складаються приблизно з 75 % загальнорозвиваючих вправ та дихальних у співвідношенні 1:1 і до 25 % спеціальних вправ. Виконують їх переважно з вихідного положення лежачи. Інтенсивність вправ мала, а наприкінці періоду - помірна. Тривалість лікувальної гімнастики 5-12 хв. Фізіологічна крива навантаження, що є зображенням зміни частоти пульсу під час занять, є одновершинною у середині основної частини заняття. Заняття включають дихальні вправи (8-10 глибоких вдихів наприкінці кожної години), статичні і динамічні вправи для пальців кінцівок, ізометричне напруження м'язів передпліччя, стегна і гомілки. Велике значення для відновлення сили кінцівки має ізометричне напруження м'язів. Спочатку інструктор навчає напружувати м'язи на здоровій кінцівці, а потім на двох одночасно. Вправа проводиться так: 1) напруження м'язів на 3-4 секунди; 2) розслаблення м'язів на 8-10 секунд.

Приблизний комплекс фізичних вправ, які застосовувались в першому періоді.

1. Тильне і підошвенне згинання стоп.
2. Висхідне положення - лежачи на спині, руки вздовж тулуба. Підняти руки вверх - вдих, вернутись у висхідне положення - видих.
3. Повороти голови вправо та вліво.
4. Ізометричне напруження м'язів стегна (3-4 с.)
5. Діагфрагмальне дихання.
6. Згинання та розгинання рук в ліктьових суглобах.
7. Діагфрагмальне дихання.
8. Висхідне положення - лежачи на спині, руки перед грудьми. Поворот голови вправо з одночасним випрямленням рук вперед. Те ж в інший бік.
9. Висхідне положення - лежачи на спині, руки вздовж тулуба. Згинання та розгинання пальців рук.
10. Висхідне положення - лежачи на спині, руки вздовж тулуба. Розвести руки в сторони - вдих, вернутись до висхідного положення - видих.

Вправи виконують в спокійному темпі, повторюючи кожну вправу 8-12 разів (дихання не затримувати). Заняття проводять 3-4 рази впродовж дня.

В другому періоді переважали вправи, спрямовані на розвиток усіх м'язевих груп. Заняття з інструктором ЛФК після операції 2-3 рази на день по 15-20 хвилин направленні на навчання хворих виконувати вправи для відновлення сили і функції м'язів. Рухомість в кульшовому суглобі залежить від: великого сідничного м'язу - розгинання, середнього сідничного м'язу - опірна функція, чотирьохголового м'язу стегна і здухвинно-поперекового м'язу - згинання. Для відновлення функції м'язів кінцівки призначали рухи пальцями стопи і в гомілково-ступневому суглобі, кругові рухи стопою і захоплення пальцями стопи, рухи в колінних суглобах, згинання і розгинання, приведення і відведення в кульшових суглобах, ізометричне напруження м'язів стегна і гомілки по 4-6 секунд зі збільшенням кількості повторів і занять.

Приблизний комплекс фізичних вправ в другому періоді. Висхідне положення - лежачи на спині, руки вздовж тулуба.

1. Підняти руки вверх - вдих, вернутись у висхідне положення - видих.
2. Тильне і підошвенне згинання стоп.
3. Почергове та одночасне згинання ніг в колінних суглобах (стопи рухаються по поверхні ліжка).
4. Наклони тулуба вправо та вліво, руки по тулубу.
5. Повороти голови вправо та вліво.
6. Ізометричне напруження м'язів стегна (4-6 с.)
7. Діагфрагмальне дихання.
8. Згинання та розгинання рук в ліктьових суглобах.
9. Висхідне положення - лежачи на спині, руками триматись за балканську раму. Підтягування тулуба.
10. Висхідне положення - те ж. Припіднімання тазу.
11. Діагфрагмальне дихання.
12. Висхідне положення - лежачи на спині, руки перед грудьми. Поворот голови вправо з одночасним випрямленням рук вперед. Те ж в інший бік.
13. Висхідне положення - лежачи на спині, руки вздовж тулуба. Згинання та розгинання пальців рук і ніг.
14. Висхідне положення - лежачи на спині, руки зігнуті в ліктьових суглобах. Прогнутись в грудному відділенні  спинного мозку.
15. Висхідне положення - лежачи на спині, руки вздовж тулуба. Розвести руки в сторони - вдих, вернутись до висхідного положення - видих.

Далі даємо детальний опис переміщення пацієнта після операції з протезування тазостегнового суглобу. Інструктор ЛФК і лікар навчають пацієнтів, як правильно опустити прооперовану ногу і, декілька перших разів допомагає, як самостійно сідати, вставати з ліжка, і лягати - піднімали на милиці в перші дні 2-3 рази по кілька хвилин, зі збільшенням навантаження до 20-40 хвилин на 10-12-й день. З ліжка пацієнту рекомендують вставати на той бік, з якого знаходиться прооперована нога. Хворий має відвести стегно, допомагаючи собі ліктями. При русі в бік, тіло тримати на одній лінії з прооперованою ногою. Ногу вивертати не слід.  Круговим рухом перенести не прооперовану ногу та сісти на краю ліжка, утримуючи прооперовану ногу прямою. Для підтримки спертись на ходунок та встати. При підніманні тіла вперед не нахилятись.

Коли пацієнт починає вставати, ходунки допомагають йому підтримувати рівновагу. На перших порах при ходьбі слід старатись якомога менше навантажувати прооперовану ногу вагою свого тіла, інструктор ЛФК та лікуючий лікар враховують вік, вагу та особливості операції. На третій-четвертий день інструктор навчає ходити довкола ліжка, повертатися довкола себе. На четвертий-п'ятий день рекомендуємо ходити по палаті з частковим навантаженням на оперовану кінцівку в межах 15-25% ваги, самостійно себе обслуговувати.

Ходьба: Поставити ходунок в декількох сантиметрах від себе, та обома руками міцно взятись за перила. Прямо утримуючи стегно, поставити не прооперовану ногу в центр ходунка. Щоб захистити кульшовий суглоб, стегно та ступню не крутити. Опершись на ходунок, перенести на нього основну вагу тіла. Прооперованою ногою зробити крок вперед в середину ходунка. Слідкувати за тим, щоб нога не зачепилась за ніжку ходунків. Перенести ходунки вперед (якщо у них немає коліс). Перед наступним кроком впевнитися, що ходунки надійно впираються на всі чотири ніжки. Милиці: коли м'язи достатньо окріпнуть, ми рекомендуємо пацієнтам перейти з ходунків на милиці та даємо вказівки стосовно дальності та часу ходьби. Повороти слід виконувати не розворотом всього тіла, а маленькими кроками, слід уникати ситуації, коли ступні непорушно впираються в підлогу, а тіло в площині тазу повертається з поворотом протезу кульшового суглобу досередини. Замість цього вчимо повертати тіло разом зі ступнями. Міцно тримаючись за милиці, основну вагу утримувати руками, а не під пахвами. Дивитись треба перед собою та трохи вище. Спочатку робити крок прооперованою ногою разом з милицями, потім не прооперованою. По мірі виздоровлення та відновлення стану та після 1,5 місяця можна починати збільшувати навантаження на прооперовану ногу. До півтора місяця забороняємо лягати на оперований бік, повертати і приводити ногу до середини, перехрещувати ноги, сідати нижче висоти власного коліна, і нагинатися.

У більшості пацієнтів для забезпечення комфорту і проведення активної реабілітації проводили адекватне знеболення - дексалгін, кеталонг, моваліс. В похилому віці після оперативного втручання часто виникають закрепи. Це пов'язане з низькою рухомістю та прийомом знеболюючих препаратів. Якщо немає протипоказів, то до раціону слід додати свіжі фрукти і овочі, а також щодня вживати достатню кількість ( до 2-х літрів) рідини.

Результати первинного ендопротезування при через- та міжвертельних переломах стегнової кістки простежені у всіх хворих в терміни від 3-х місяців до 2-х років. Віддалені результати прослідковано у 36 хворих. В усіх хворих наявні рентгенологічні ознаки консолідації перелому і стабільності ендопротеза, відновлена опірність кінцівки. Двох хворих турбує незначний біль під час і після навантаження, у чотирьох хворих є незначне обмеження рухів в кульшовому суглобі, яке, проте, не обмежує самообслуговування.

Клінічний приклад. Хвора C., 82 років, поступила в клініку з діагнозом черезвертлюговий перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням відломків. (Рис.1 А). Хворій виконано оперативне втручання - металоцементний остеосинтез черезвертлюгового перелому стегнової кістки з тотальним ендопротезуванням кульшового суглоба (Рис. 1 Б). Фото хворої через 5 днів після оперативного втручання (Рис. 2).

На наступний день після операції хвора змогла підніматись з ліжка, стояти з допомогою ходунків, частково навантажувати оперовану кінцівку. Рана загоїлась первинним натягом, і через 9 днів хвора виписана на амбулаторне лікування.

Рис. 1. А - рентгенограмма лівого кульшового суглоба при госпіталізації в клініку;

Рис. 1. Б - рентгенограмма лывого кульшового суглоба після металоцементного остеосинтезу черезвертлюгового перелому та тотального протезування кульшового суглоба.

Рис. 2. Зовнішній вигляд хворої через 5 днів після металоцементного остеосинтезу черезвертлюгового перелому стегна з цементним ендопротезуванням кульшового суглоба.

ВИСНОВОК

Методика металоцементного остеосинтезу вертлюгової ділянки стегна з цементним ендопротезуванням кульшового суглоба у людей похилого та старечого віку після через- та міжвертлюгових перломах і запропонована програма реабілітації дозволяє: відновити опірність кінцівки, активізувати хворих в ранньому післяопераційному періоді, створити умови для самообслуговування, покращити результати лікування через- та міжвертлюгових переломів стегнової кістки.

Rehabilitation program  after total hip arthroplasty for elderly patients with intertrochanteric fractures

M.V. Poluliakch, S.I. Gerasimenko, L.M. Yuriychuk

The daily rehabilitation program for elderly patients after primary endoprothesis is proposed in the article. Surgery treatment that was performed, included metal-cemented osteosynthesis of the trochanteric fracture with total hip arthroplasty by total prothesis with a cemented fixation of the components, this treatment was proposed as the alternative to traditional artroplasty.

The results of surgery treatment of 36 patients with intertrochanteric fractures were analysed.

Total hip arthroplasty with metal-cemented fixation of the trochanteric fracture is the reliable alternative to traditional metal osteosynthesis for treatment of intertrochanteric fractures for elderly patients.

The given methodic allows to gain early walking with full unrestricted weight-bearing, to make the patient active in early post-surgical period, to better the treatment results  of intertrochanteric hip fractures in older patients.

Key words: rehabilitation,  intertrochanteric fractures, arthroplasty.


Программа  реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава при через- и межвертельных переломах бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста

М.В. Полулях, С.И. Герасименко,  Л.М. Юрийчук

Предложена программа ежедневной реабилитации больных пожилого и старческого возраста у которых как альтернатива традиционному  металлоостеосинтезу для лечения через- и межвертельных переломов был выполнен металлоцементный остеосинтез вертельной области с цементным эндопротезированием тазобедренного сустава. Проанализированы результаты лечения 36 пациентов. Данная методика и программа реабилитации позволяет: получить опорную конечность, активизировать больного в раннем послеоперационном периоде, создать условия для самообслуживания, улучшить результаты лечения через- и межвертельных переломов бедренной кости.

Ключевые слова: реабилитация, через- и межвертельные переломы, тотальное эндопротезирование.