За
последнее десятилетие достигнут значительный прогресс в понимании механизмов
развития, принципов диагностики, профилактики и лечения остеопороза, что
отражено в Клинических рекомендациях, изданных в различных странах мира, в том
числе и в России (2005). Вероятно, в ближайшие годы терапия
антиостеопоротическими лекарственными средствами будет назначаться пациентам на
основе определения абсолютного риска переломов, т.е. с учетом наличия факторов
риска и результатов костной рентгеновской денситометрии (DXA), являющейся
точным методом диагностики остеопороза.
Однако
эти достижения не в полной мере реализуются в клинической практике, что не
позволяет существенно снизить количество переломов. Одна из основных проблем
недостаточной эффективности терапии - низкая приверженность пациентов
назначенному лечению в связи с плохой их осведомленностью о заболевании и его
последствиях. Помимо этого, практикующие врачи не используют все имеющиеся диагностические
и лечебные возможности, своевременно не инициируют лечение, даже в случаях
осложненного остеопороза.
Проблема
плохой приверженности больных лечению актуальна и при других хронических
заболеваниях. Так, до 50% пациентов с артериальной гипертензией, бронхиальной
астмой, атеросклерозом с гиперлипидемией, сахарным диабетом, эпилепсией
самостоятельно прерывают лечение, назначенное врачом [7]. Считается, что низкая
приверженность является главной причиной снижения терапевтического эффекта, что
существенно повышает вероятность развития осложнений основного заболевания,
ведет к снижению качества жизни больных и увеличению затрат на лечение.
Под
приверженностью лечению понимают длительность и правильность соблюдения
рекомендаций врача по приему лекарственных средств, диете и изменению стиля
жизни в целях коррекции модифицируемых факторов риска болезни. Приверженность
лечению включает в себя такие понятия, как упорство и комплаентность. Упорство
определяется длительностью периода получения медикаментозной терапии и
оценивается числом дней, в течение которых пациент получал терапию, или
процентом больных, продолжающих лечение на протяжении определенного периода.
Комплаентность - показатель приверженности медикаментозной терапии (соблюдение
дозы, кратности и режима приема). Комплаентность оценивается индексом
использования препарата (ИИП), представляющим собой частное от деления числа
дней приема полной дозы препарата (или его количества, выданного больному) на
длительность (в днях) всего периода исследования (наблюдения). ИИП обязательно
используется при проведении всех рандомизированных клинических исследований
(РКИ). В конце любого РКИ определяют число пропущенных приемов препарата. Если
ИПП достигает 80% и более, комплаентность считается приемлемой.
Очевидно,
что результаты лечения, которые демонстрируют РКИ, не могут быть в полной мере
воспроизведены в реальности. Это объясняется многими факторами. Так, на
практике лечение получают больные с более широким диапазоном демографических
характеристик. Если при РКИ соблюдаются строгие критерии включения в
исследование и исключения из него, то практикующие врачи, начиная лечение, не
могут прогнозировать эффект в условиях, когда пациент уже имеет ряд
сопутствующих заболеваний, по поводу которых также проводится лекарственная
терапия. В реальной практике врач не имеет возможности так тщательно
контролировать различные параметры эффективности и безопасности лечения, как
это предусмотрено в РКИ. На показатели приверженности могут оказывать влияние
уровень образования, информированность о заболевании и его последствиях,
социальный статус. Результаты же РКИ отражают клинический эффект в обобщенном
виде.
Остеопороз
представляет собой хроническое системное заболевание скелета, характеризующееся
низкой костной массой, что обусловливает повышенную склонность к переломам.
Клинически остеопороз проявляется лишь переломами, возникающими при минимальной
травме и являющимися осложнением заболевания. Изменения в архитектонике костной
ткани и снижение ее минеральной плотности (МПК) не сопровождаются никакой
симптоматикой. Вследствие этой особенности остеопороза пациенты не ощущают
необходимости в приеме антиостеопоротических препаратов. С другой стороны, и
врачи, к сожалению, могут быть недостаточно хорошо информированы о принципах диагностики
и возможностях профилактики и лечения остеопороза.
Клинически остеопороз проявляется переломами, возникающими при минимальной
травме и являющимися осложнением заболевания
Что
должен знать любой практикующий врач? Во-первых, то, что остеопороз широко
распространен среди пожилых пациентов и рост заболеваемости экспоненциально
увеличивается с возрастом, как и при других хронических неинфекционных
заболеваниях. Во-вторых, диагноз остеопороза может быть установлен при
проведении DXA. В-третьих, доказано, что, назначая адекватную профилактику и
лечение остеопороза, можно существенно уменьшить риск малотравматичных
переломов.
Таким
образом, профилактика остеопоротических переломов, которую можно осуществить
лишь при назначении адекватной медикаментозной терапии, затруднена по следующим
причинам. Во-первых, тем, что врачи по разным обстоятельствам не начинают
лечение остеопороза и, во-вторых, тем, что пациенты не стремятся выполнять
рекомендации врача, особенно если они не информированы о своем заболевании и
его осложнениях. По данным опроса, проведенного в 2002 г.
Международным фондом по остеопорозу (IOF), среди пациентов с установленным
остеопорозом из стран ЕС только каждый 5-й своевременно начинал получать
адекватную терапию. При этом известно, что приблизительно половину переломов
шейки бедра и компрессионных переломов позвоночника можно было бы предотвратить
при своевременном и адекватном лечении (Center J. и соавт., 1999). 72%
опрошенных женщин сообщили, что принимали бы превентивную терапию, если бы
знали, что имеют высокий риск развития остеопороза и переломов, но только 2%
указали, что врач обсуждал с ними эту тему во время приема.
Исследование,
проведенное ортопедами-травматологами, показало, что даже после возникновения
малотравматичных переломов практикующие врачи достаточно редко назначают
антиостеопоротическую терапию, направленную на снижение риска повторных
переломов (табл. 1). После перелома предплечья в течение последующих 12 месяцев
68% женщин были осмотрены врачами разных специальностей и 25% -
ортопедами-травматологами. При этом в первичной медицинской документации
имелись рекомендации по профилактике/лечению остеопороза лишь в 43% случаев.
Реально получали антиостеопоротическую терапию лишь 18% пациенток. Лечение
назначалось чаще в случаях, когда диагноз остеопороза был установлен до
перелома (RR=2,08) или перелом был повторным (RR=2,38) [2].
При
этом, следует учесть, что развившийся перелом достоверно повышает риск развития
повторных переломов и прежде всего - переломов той же локализации (табл. 2)
[3].
Таблица 1. Назначение антиостеопоротической терапии после малотравматичных
переломов разной локализации
Перелом
Частота назначения терапии, %
Дистального отдела
предплечья
5-16
Проксимального
отдела бедра
1-9
Компрессионный
перелом позвоночника
18-39
Таблица 2. Риск повторных переломов
Перелом
Риск переломов
предплечья
позвоночника
шейки бедра
Предплечья
3,3
1,7
1,9
Позвоночника
1,4
4,4
2,3
Шейки бедра
1,4
2,5
2,3
Хорошо
известно, что перелом проксимального отдела бедренной кости ассоциируется не
только с повторными переломами, но и с повышением риска смерти. 5-летнее
проспективное когортное исследование, проведенное J. Center и соавт. (1999),
показало, что компрессионные переломы тел позвонков также увеличивают риск смерти
(табл. 3).
Таблица 3. Стандартизованные по возрасту показатели смертности от
основных остеопоротических переломов
Перелом
Риск смерти
женщины
мужчины
Проксимального
отдела бедра
2,2
3,2
Позвоночника
1,7
2,4
Таким
образом, развившийся перелом, обусловленный остеопорозом, должен нацелить врача
на активную лечебную тактику. Как показывает опыт, для того чтобы пациент начал
принимать антиостеопоротическую терапию, недостаточно отразить в медицинской
документации (выписном эпикризе, консультативном заключении), что и как он
должен получать. С пациентом должна быть проведена предварительная работа,
направленная на создание мотивации к строгому и регулярному выполнению
профилактических мероприятий и приему лекарственных препаратов.
По
данным D. Solomon и соавт. (2005), лишь 40-60% пациентов, которым была
назначена терапия одним из антиостеопоротических лекарственных средств, в
течение последующих 60 дней после консультации (время, как правило,
затрачиваемое на выписку рецепта и приобретение/получение препарата в аптечной
сети) стали принимать препарат.
С.
Lombas и соавт. (2001) продемонстрировали, насколько драматично снижается доля
пациентов, приверженных терапии алендронатом, который был назначен для
ежедневного приема (рис. 1) [4].
Рис.1 Доля (в %) пациентов, продолжавших терапию алендронатом, в течение 2
лет наблюдения
Если
комплаентпость в течение первых 2 лет остается приемлемой, эффективность
терапии существенно повышается, что сказывается на снижении риска переломов [5,
6]| - рис. 2.
Рис.2 Снижение риска остеопоротических переломов у пациентов, приверженных
терапии
Один
из эффективных способов повышения приверженности пациентов
антиостеопоротической терапии - снижение кратности приема препарата при
сохранении его эффективности. Развитие этого направления можно проследить на
примере бисфосфонатов, представляющих собой в настоящее время препараты 1-й
линии в лечении остеопороза.
С
этой точки зрения заслуживает внимания программа клинического развития
сравнительных исследований ибандроната (BALTO I, ВALTO II, MOTION, PERSIST), в
которых была продемонстрирована эффективность и более высокая приверженность
пациентов препарату Бонвива (фармацевтические компании «Ф. Хоффманн-Ля Рош
Лтд.» и «ГлаксоСмитКляйн») при его приеме внутрь 1 раз в месяц в дозе
150 мг. При этом 71% больных остеопорозом предпочли ежемесячный прием
ибандроната еженедельному приему алендроната, а 77% больных сочли ежемесячный
прием препарата Бонвива более удобным, чем еженедельный прием алендроната (не
считая тех, кто заявил об одинаковом удобстве приема обоих препаратов).
Результаты
мета-анализа 2 РКИ (MOBILE и DIVA), представленные весной 2007 г. на
конгрессе Европейской антиревматической лиги, позволили независимым экспертам
сформулировать концепцию годовой кумулятивной дозы ибандроната: риск как
позвоночных, так и внепозвоночных переломов (включая переломы шейки бедра)
снижается при условии достижения определенной кумулятивной дозы, которая для
препарата Бонвива составила более 5,5 мг за год с учетом его абсорбции.
Таким
образом, назначая 1 раз в месяц препарат Бонвива для лечения
постмепопаузального остеопороза, практикующий врач может быть уверен в
эффективности терапии (годовая кумулятивная доза - 10,8 мг), поскольку у 9
из 10 пациенток, получавших данный препарат, отмечался прирост МПК в поясничных
позвонках или в поясничных позвонках и бедре [1]. При этом вероятность
самостоятельной отмены препарата пациентом будет минимальной.
С
целью оценки тактики ведения больных остеопорозом врачами амбулаторно-поликлинического
звена, приверженности пациентов назначенной терапии, заинтересованности
пациентов в получении дополнительной информации по основным факторам риска,
способам профилактики и лечения остеопороза нами было проведено исследование,
базирующееся на опросе пациентов и анализе первичной медицинской документации
городских поликлиник Санкт-Петербурга. 1-й этап работы заключался в проведении
анкетирования пациенток, направленных из поликлиник города на
денситометрическое исследование (n = 100, случайная выборка).
Распределение опрошенных больных по возрасту представлено на рис. 3.
Рис.3 Распределение больных, заполнивших анкету, по возрасту
Анкета
содержала вопросы, раскрывающие основные демографические характеристики
больного, а также информацию о том, насколько полны и правильны представления
пациента об основных проявлениях остеопороза, факторах риска его развития,
каковы предпочтения респондента в выборе лекарственных препаратов для
профилактики и лечения остеопороза. Выяснялись источники информации, а также
то, в какой форме пациент хотел бы получить информацию о заболевании и
различных методах его профилактики и лечения.
Большая часть больных с остеопорозом заинтересована в получении
дополнительных знаний о заболевании
Опрос
показал, что лишь 8% пациенток ассоциируют остеопороз с малотравматичными
переломами костей скелета. Боль в суставах назвали проявлением остеопороза 78%
респонденток, хруст в суставах при движении - 44%, боль в спине - 67%, боль в
костях - 38%, снижение уровня кальция в сыворотке крови - 12%. Таким образом,
только незначительная часть пациентов имеет представление о проявлениях
остеопороза. При этом 87% опрошенных сообщили, что информацию о заболевании они
получили от своего лечащего врача.
Следующий
вопрос касался соотношения цены на лекарственный препарат и его эффективности
при лечении остеопороза. Дорогой препарат с высокой эффективностью предпочли бы
28% больных, препарат с умеренной эффективностью по умеренной цене - 34%; 20%
опрошенных не были готовы принять решение и сообщили, что нуждаются в
консультации специалиста. Не ответили на вопрос 14% и лишь 4% выразили согласие
на прием дешевого препарата, даже если он малоэффективен. Таким образом, 62%
пациенток готовы покупать и принимать эффективные препараты для лечения
остеопороза, если они будут назначены врачом на амбулаторном приеме.
Известно,
что информированность пациента о заболевании сказывается в целом на
приверженности длительной терапии. 93% пациенток ответили, что хотели бы узнать
больше о своем заболевании. В качестве источника информации 46% выбрали бы
лечащего врача, 38% готовы были получить информацию из лекции специалиста, 12%
предпочли бы специальную научно-популярную литературу. Только 4% больных
сообщили, что располагают достаточными знаниями по этим вопросам. Таким
образом, большинство пациенток заинтересованы в получении дополнительных знаний
об остеопорозе, причем 89% считали, что получение дополнительных знаний могло бы
повлиять на их отношение к лечению.
36%
не придерживались рекомендаций врача поликлиники по профилактике и лечению
остеопороза, 40% выполняли большую их часть, а 24% соблюдали все рекомендации.
Таким образом, большая часть пациенток выполняла рекомендации врача.
На
2-м этапе работы проводился анализ медицинской документации (амбулаторных карт,
консультативных заключений) пациентов, направленных на консультативный прием в
Центр профилактики остеопороза. Основания для направления на консультацию
первичных больных в Центр профилактики остеопороза представлены в табл. 4.
Таблица 4. Основания для направления пациентов в Центр профилактики
остеопороза
Клинические проявления
Данные инструментальных исследований
Боль в спине (33%)
Остеопороз по
описания рентгенограмм позвоночника (34%)
Малотравматичные
переломы в анамнезе (32%)
Остеопороз по
данным DXA (34%)
Артралгии (24%)
Гипокальциемия (4%)
Оссалгии (11%)
Остеопороз по
описанию рентгенограмм неинформативных областей скелета (28%)
Примечание. В скобках - процент больных
В
половине случаев основанием для направления в Центр профилактики остеопороза
были малотравматичные переломы в анамнезе и данные DXA. Другие факторы риска
развития остеопороза (ранняя менопауза, прием глюкокортикоидов, семейный
анамнез переломов и т. п.) в качестве обоснования консультации в медицинской
документации отсутствовали.
Через
6-12 мес после консультации в Центре профилактики остеопороза пациенты были
приглашены повторно для оценки полноты выполнения рекомендаций на амбулаторном
этапе. Оказалось, что адекватную терапию получали 41% больных. В 16% случаев
терапия была полностью отменена, в 17% случаев были назначены неадекватные дозы
препарата или режим, в 6% наблюдений применялись биологически активные добавки.
35% пациентов самостоятельно прекратили лечение или не начинали его. Таким
образом, большая часть пациентов с установленным диагнозом не получала
адекватного лечения на амбулаторном этапе.
По данным опроса, только незначительная часть пациентов имеет
представление о проявлениях остеопороза
Полученные
нами данные (большая часть больных с остеопорозом заинтересована в получении
дополнительных знаний о заболевании, причем пациенты считают эти сведения
фактором влияния на отношение к лечению) позволяют признать целесообразность
организации и проведения образовательных программ для пациентов. Повышение
уровня знаний об остеопорозе и применение современных методов терапии (в т. ч.
прием 1 раз в месяц препарата Бонвива) улучшит приверженность пациентов лечению
и облегчит работу практических врачей.
Литература
1. Felsenberg, С
Cooper, P D Delmas et al. Efficacy and tolerability of once-monthly oral
ibandronate in postmenopausal osteoporosis: 2-year results from the MOBILE
study., Ann Rheum Dis, 2006; 65; 654-661.
2. Freedman К.
В., Kaplan F. S., Bilker W. B. et al. Treatment of Osteoporosis: Are Physicians
Missing an Opportunity? // The J. of Bone and Joint Surgery. - 2000; 82:
1063-1067.
3. Klotzbuecher
С M., Ross P. D., Landsman P. B. et al. Patients with prior fractures have an
increased risk of future fractutes: a summary of the literature and statistical
synthesis // J. Bone Miner. Res. - 2000; 15: 721-939.
4. Lombas C,
Halkim C, Zanehetta J. R. Complaince with alendronate treatment in an
osteoporosis clinic // J. Bone Miner. Res. - 2001; 15 (1): 529.
5. Siris E.,
Rosen С J., Harris S. T. et al. Adherence rates to bisphosphonate therapy:
relationship to bone fractures at 24 months in women with postmenopausal
osteoporosis // Poster presented at NOF Sixth international symposium on
osteoporosis; 2005.
6. Van den
Boogaard С H., Breekveldt-Postma N. S., Borggreve S. E., Goettsch W. G.,
Herings R. M. // Curr. Med. Res. Opin. - 2006; 22 (9): 1757-1764.
7. World Health
Organization. Prevention and management of osteoporosis // World Health Organ.
Tech. Rep. Ser. - 2003; 921:1-164.comments powered by Disqus
