Системная энзимотерапия в лечении ревматических заболеваний

Лечение ревматических заболеваний (РЗ) сегодня явля­ется одной из наиболее актуальных проблем в медицине. Большинство РЗ продолжает относиться к разряду неизле­чимых. Имеющиеся в нашем арсенале лекарственные препараты для лечения ревматических заболеваний (РЗ) в лучшем случае, снижают активность и замедляют прогрессирование патологического процесса. В то же время сами они достаточно агрессивны.

В связи с этим ведется активный поиск новых эффективных методов и средств лечения, обладающих минимальными побочными эффектами. Одним из них является метод системной энзимотерапии (СЭТ), который основан на кооперативном воздействии целенаправленно составленных смесей гидролитических энзимов растительного и животного происхождения, оказывающих лечебное воздействие.

Фармакологическая эффективность препаратов СЭТ была продемонстрирована на объективных, стандартизованных моделях, при проведении экспериментов на животных и в клинических испытаниях. Комбинированные энзимные препараты оказывают клинически значимые противовоспалительное, противоотечное, иммуномодулирующее, аналгезирующее действия, фибринолитический и тромболитический эффекты, улучшают реологические свойства крови.

Клиническое применение.

Ревматоидный артрит.

В ряде исследований проводили оценку возможностей применения препарата вобэнзим в комплексном лечении РА. Было подтверждено, что включение вобэнзима в схему лечения РА усиливает эффективность базисных средств.

При сравнительном рандомизированном исследовании выявлена большая эффективность лечения в подгруппе больных, получавших метотрексат (МТ) + вобэнзим.

Больные РА были разделены на 2 группы: первая получала нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и МТ в дозе 5 - 7,5 мг/нед, вторая - НПВП, МТ и вобэнзим в дозе 30 драже/сут в течение первого месяца и 21 драже/сут - в течение последующих 5 месяцев. У пациентов второй группы отмечалось более быстрое (через месяц от начала лечения) и явное уменьшение отечности суставов, сокращение времени утренней скованности, уменьшение суставного индекса, индексов Ричи и Ли, что способствовало существенному улучшению качества жизни обследуемых пациентов. \"Хороший\" и \"удовлетворитель­ный\" эффекты в группе больных, получавших вобэнзим, по мнению пациентов и оценке врачей, наблюдался у 77% обследованных. При этом эффективность терапии у больных второй группы с быстропрогрессирующим вариантом РА была выше, чем при медленнопрогрессирующем течении болезни, что, по-видимому, отражает общую тенденцию к более быстрому регрессу иммунновоспалительной активности у больных с выраженными проявлениями заболевания.

Особенностью динамики содержания ЦИК на фоне приема вобэнзима было некоторое преходящее повышение концентрации иммунных комплексов в сыворотке крови в течение первого месяца лечения, что могло быть связано со способностью энзимов \"вымывать\" иммунные комплексы, фиксированные в тканях, а также расщеплять их дисульфидные связи, увеличивая тем самым количество ЦИК за счет их фрагментации.

У больных РА, получавших традиционную базисную терапию, различные побочные эффекты наблюдались в 44,7% случаев, в то время как у больных, в схему лечения которых был включен вобэнзим, - в 31,8%. В то время как у 8 пациентов 1-й группы базисные препараты были отменены из-за развившейся лейкопении (3 случая), нефропатии (3 случая), диспепсического синдрома (1 случай) и обострения хронического холецистита (1 случай), то для купирования побочного эффекта вобэнзима (учашение стула у 5 больных) достаточно было снизить дозу препарата в 2 раза (с 30 до 15 драже/сут.)

По данным Токаревой Л.В. с соав. применение вобэнзима в комбинации с МТ и НПВП позволило снизить дозу НПВП на 50-80% (уже через 5-7 дней после начала приёма препарата), МТ вдвое (до 2,5-5 мг/нед), а у 30% больных впоследствии отменить МТ. Включение в схему лечения больных РА вобэнзима улучшает переносимость базисной терапии, позволяет назначать базисные препараты и НПВП длительно и в меньших дозах, что не только сокращает возможность нежелательных побочных эффектов, но и исключает наиболее серьёзные из них (гепато- и нефротоксическое действие, лейкопению, реактивацию инфекций и т.д.)

Представляют интерес работы, рассматривающие возможность использования в качестве базисных самих полиэнзимных препаратов системного действия. Согласно исследованиям, проводившимся у больных с непереносимостью ранее назначенных препаратов золота и МТ, а также с минимальной активностью и легким течением РА при длительном (в течение 12 мес) приеме вобэнзима был получен клинический эффект, сопоставимый с эффектом тауредона или МТ, при лучшей переносимости полиэнзимного препарата.

Таким образом, использование препаратов СЭТ в комплексном лечении РА повышает эффективность, уменьшает побочные действия и позволяет снизить дозы традиционных базисных препаратов, НПВП, что особенно целесообразно у больных с множественными висцеральными поражениями, высокой активностью, быстропрогрессирующим течением, резистентными к терапии формами заболевания. Кроме того, вобэнзим или флогэнзим (в варианте монотерапии) могут назначаться больным с РА с минимальной степенью активности и легким течением заболевания, а также некоторым больным, имеющим противопоказания к иммуносупрессивной терапии в связи с тяжелым анемическим синдромом, цитопенией различной степени выраженности.

Реактивные артриты.

Представляет интерес использование препаратов вобэнзим и флогэнзим в комплексной терапии с антибиотиками у больных урогенными реактивными артритами, развившимся на фоне хламидийной инфекции. Включение в схему вобэнзима в дозе 24 драже/сут в течение 30 дней и флогэнзима в дозе 9 драже /сут в течение 2-х месяцев лечения способствовало более выраженному снижению клинико-лабораторных проявлений воспалительной активности заболевания. Эффективность элиминации хламидий (уреаплазмы) к концу 2-го месяца наблюдения составила 74,3%, что было на 22,7% выше, чем у лиц, не получавших энзимотерапию.

Остеоартроз (ОА).

В рамках рандомизированного двойного слепого клинического исследования сравнивалась эффективность применения вобэнзима и диклофенака у больных гонартрозом с явлениями синовита. В течение 5 недель первая группа больных принимала вобэнзим (по 7 драже 4 раза в день), вторая группа - диклофенак (по 50 мг 2 раза в день). В заключительном обследовании в обеих группах был отмечен равноценный клинический эффект: уменьшение \"стартовых\" болей, болей при активных и пассивных движениях, в покое, при нагрузке, в ночной период и при пальпации, увеличение подвижности коленного сустава. Переносимость вобэнзима была лучшей, чем диклофенака, побочных эффектов на фоне СЭТ не наблюдалось. Аналогичные результаты получены и другими авторами.

Системная красная волчанка (СКВ).

Использование полиэнзимных препаратов в комплексной терапии СКВ позволяет существенно улучшить результаты лечения, способствует более быстрому регрессу клинико-лабораторных показателей иммуновоспалительной активности заболевания.

В рандомизированном исследовании, больным СКВ с поражением почек (нефротический, гипертонический, смешанный вариант гломерулонефрита, нефрит с изолированным мочевым синдромом) к проводимой терапии циклофосфамидом (6 пульсов в дозе 750-1000 мг/м* на 1-й, 4-й, 8-й, 14-й, 20-й, 26-й неделе ле­чения) и преднизолоном (20 мг/сут per os ) был добавлен вобэнзим (по 3 драже 3 раза/сут). Через 26 недель лечения произошло значительное улучшение в 63,3 %, улучшение в 27,3 %, тогда как в контрольной группе эти показатели составляли 53,3 % и 33,3%. соответственно Таким образом, изучаемые схемы лечения по общей эффективности были примерно идентичными (90,9% и 86,6%), а по показателю значительных улучшений схема, включающая вобэнзим, несколько превосходила контрольную.

Цитопении и диспепсические расстройства (16,5% случаев), инфекционные осложнения (9,1% случаев) значительно реже возникали при назначении вобэнзима, чем в контрольной группе (26,7% и 26,6% случаев соответственно).

Таким образом, включение вобэнзима в комплекс лечения СКВ следует рассматривать как несомненно терапевтически полезное при быстропрогрессирующих вариантах течения, высокой активности заболевания с тяжелыми висцеральными проявлениями. СЭТ позволяет снизить дозы НПВП и глюкокортикоидов и является методом выбора при плохой переносимости или недостаточной эффективности цитотоксических средств.

Фибромиалгия.

Под нашим наблюдением находились 32 женщины в возрасте от 32 до 54 лет, у которых диагноз первичной фибромиалгии соответствовал диагностическим критериям. Продолжительность болезни у них составляла от 3-х до 16-ти лет. Больным в течение 4-6 недель проводилась СЭТ препаратом вобэнзим: по 4-6 драже/сут.

Результаты обследования показали, что у 92,7% больных наблюдалась положительная динамика клинических показателей. Средние значения болевого мышечного индекса, утомляемости и скованности претерпели наибольшие изменения. Число болезненных точек после лечения достоверно уменьшалось (р< 0,01). Все больные отметили значительное улучшение самочувствия, повышение работоспособности, улучшение эмоционального статуса.

Детские ревматические заболевания.

В открытое пилотное 6-месячное исследование было включено 10 больных с ювенильным хроническим артритом (ЮХА). Больные получали 15 драже вобэнзима в день в сочетании с одним из препаратов НПВП. Под влиянием вобэнзима произошло снижение болевых ощущений в суставах в состоянии покоя, а также уменьшение чувствительности при пальпации. Реализация лечебного потенциала препарата начиналась, как правило, через 4-5 месяцев. Одновременно отмечено влияние испытуемого средства на системные проявления ЮХА. Побочных эффектов терапии вобэнзимом ни у одного из пациентов на фоне лечения не было отмечено.

В литературе также имеются данные об успешном применении вобэнзима у детей с другими системными поражениями соединительной ткани. Полученные результаты позволяют говорить о возможном расширении показаний к проведению СЭТ в детской ревматологии.

Побочные эффекты и тактика лечения.

Обычно препараты СЭТ переносятся хорошо. Однако при применении больших доз иногда появляется метеоризм и чувство недомогания. Этого можно избежать, разделив дневную дозу на большее количество приемов. В очень редких случаях возможна аллергическая кожная реакция, исчезающая сразу после прекращения приема лекарства.

Необходимо учитывать индивидуальные различия в интенсивности всасывания энзимных препаратов при подборе их дозировки. У некоторых пациентов лечение нужно начинать с низких доз, постепенно увеличивая их до той оптимальной дозы, при которой не наступают нежелательные побочные эффекты.

Абсолютным противопоказанием к применению СЭТ является повышенная чувствительность к содержащимся в препаратах веществам, относительным противопоказанием - тяжелые нарушения свертываемости крови.

При исследовании в динамике содержания ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы, трипсина и ингибитора трипсина) статистически достоверных различий между группами больных РА, получавших традиционную терапию и комбинированную с включением вобэнзима, выявлено не было. Синдром \"отмены\" у больных, в течение длительного времени принимавших энзимные препараты, не зарегистрирован.

Проведенные исследования показати, что в арсенале противоревматических средств появился новый достаточно эффективный противовоспалительный и иммуномодулирующий препарат с возможными базисными свойствами - вобэнзим. Можно утверждать, что СЭТ действительно представляет собой альтернативный метод лечения широкого спектра РЗ, в том числе и в педиатрической ревматологии. СЭТ характеризуют клиническая эффективность в сочетании с хорошей переносимостью высоких доз при длительном применении.