Глюкокортикоїдний остеопороз: проблема профілактики і лікування в ревматологічній практиці

Ключові слова: остеопороз, чинники ризику, препарати Кальцію, вітамін D₃, Ідеос.

Протягом останніх століть спостерігається значне поліпшення якості життя людей, медичного обслуговування та в цілому соціального статусу людини, і як результат — збільшення тривалості життя. Однак цей загалом позитивний факт є причиною зростання частоти розвитку ате­росклерозу, онкологічної патології та остеопорозу в загальній популяції. У світі зареєстровано понад 210 мільйонів хворих на остеопороз. На думку експертів ВООЗ, у рейтингу основних медико-соціальних проблем сучасності остеопорозу належить четверте місце серед неінфекційних захворювань, його випереджають захворювання серцево-судинної системи, онкопатології та цукровий діабет[26, 30].

Остеопороз часто перебігає безсимптомно, поки у пацієнтів не виникнуть переломи скелета. Тільки в США, за приблизними оцінками, остеопороз не діагностовано у 80 % пацієнтів, у яких це захворювання наявне. Недавні дослідження підтвердили, що переломи у хворих на остеопороз мають велике соціальне значення: вони порушують працездатність, а один випадок перелому свідчить про ризик виникнення наступних. Переломи різного типу внаслідок крихкості кісток (найважливіше значення мають патологічні переломи кісток, у тому числі компресійні переломи тіл хребців, переломи дистального відділу кісток передпліччя, шийки стегнової кістки та под.) спричиняють як фізичні, так і негативні психологічні наслідки. Тому, з огляду на надзвичайну поширеність остеопоротичних переломів, це захворювання становить одну з пріоритетних проблем сучасної медицини.

Актуальність проблеми остеопорозу (ОП)  в Україні зумовлює, по-перше, значне постаріння населення — 13,2 млн людей (25,6%) мають вік 55 років і більше, а по-друге, те, що велика частина населення живе на радіаційно забруднених те­риторіях та має незбалансований харчовий раціон. Результати досліджень, проведених в Інституті геронтології АМН України [1, 9, 11], виявили, що в період життя від 30 до 80 років знижується мінеральна насиченість компактної кісткової тка­нини (КТк) — у жінок на 27 %, у чоловіків на 22 %, а губчатої КТк — відповідно на 33 та 25%. Це призводить до значного підвищення ризику переломів та реального збільшення їхньої кількості. Результати епідеміологічних та демографічних досліджень в Україні дають підставу для висновку, що ризик виникнення остеопоротичних перело­мів мають 4,4 млн жінок та 235 тис. чоловіків — загалом 4,7 млн осіб, або 10,7% населення [9].

За кордоном проблему ОП активно вивчають з 60-х років XX ст. У США розроблено національ­ну програму профілактики та лікування ОП, реа­лізація якої потребує великих фінансових затрат. Якщо в 1994 році на фінансування такої програми в США витрачено 10 млрд доларів, то в 2020 р., за підрахунками спеціалістів, її вартість може зрости до 62 млрд. доларів.

Отже, профілактика й лікування ОП та його ускладнень є, без сумніву, вкрай потрібними, а ус­піх профілактики залежить від терміну діагносту­вання захворювання.

Остеопороз — це системне захворювання ске­лета, що характеризується зниженням кісткової маси, порушенням мікроархітектоніки кісткової тканини, яке зумовлює підвищення ламкості кіс­тки та ризику переломів.

ОП розглядається як результат порушення процесів ремоделювання КТк та звичайно вини­кає спочатку в метаболічне більш активній трабекулярній тканині, де зменшується кількість та товщина пластинок, а порожнини між ними збільшуються внаслідок перфорації трабекул. Ці зміни є наслідком порушення балансу між гли­биною резорбованих порожнин та товщиною ут­ворених пластинок [1].

Процес перебудови КТк відбувається під впливом низки системних та локальних чинни­ків, які в сукупності утворюють складну систему взаємодії з багаторазовим дублюванням на різних рівнях. До чинників системної дії, які впливають на перебудову кісткової тканини, відносять алі­ментарні, гормональні, зокрема паратиреоїдний гормон, гормони щитоподібної залози, естроге­ни, андрогени, соматотропний гормон (гормон росту), кальцитонін, глюкокортикоїди (ГК), віта­мін D, дію деяких медикаментів (напр. метотрексат, циклоспорин, преднізолон, нестероїдні про­тизапальні препарати й ін.) та вік пацієнта. Усі вони зумовлюють звільнення та активацію чин­ників місцевої дії, що справляють автокринний або паракринний вплив на КТк, як-от: інтерлейкіни, ТNF (-альфа, -бета), інсуліноподібні фак­тори росту (ІФР), GТF (-альфа, - бета), тромбоцитарні фактори росту (ТФР), фактори росту фібробластів, альфа2-мікроглобулін, колонієстимулювальний фактор (КСФ) макрофагів, вазоактивний пептид кишечнику, гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулювальний фактор (ГМ-КСФ), простагландини, протеїни морфогенезу кістки, генопосередкований пептид кальцитоніну.

Маючи морфологічні властивості, подібні до деяких ліній кістковомозкових стромальних клі­тин, остеобласти здатні синтезувати цитокіни (КСФ, інтерлейкіни). Останнє передбачає участь остеобластів як у процесі ремоделювання кістко­вої тканини, так і в мієлопоезі. Оскільки остеокдасти походять з гемопоетичних гранул оцитарно-макрофагальних колонієтвірних одиниць, які є попередниками моноцитів/макрофагів, то ранні етапи гемопоезу та остеокластогенезу регулюють­ся подібним чином. У розвитку остеобластів беруть участь цитокіни, які одночасно відіграють провідну роль у регуляції локальних та системних запальних реакцій під час різних захворювань лю­дини, — інтерлейкіни 1, 3, 6, 11, фактор некрозу пухлин, ГМ-КСФ. Важливо також, що дію цитокінів з остеокластогенними (інтерлейкіни 6,11) та остеобластогенними (лейкемічний інгібуючий фактор) властивостями опосередковують подібні молекулярні механізми, а саме модуляція глікопротеїну 130 (ГП-130), що бере участь у переданні цитокін-опосередкованого активаційного сигна­лу клітинам-мішеням. Естрогени пригнічують, а 1,25-(ОН)₂-D_з та паратиреоїдний гормон (ПТГ) посилюють експресію ГП-130 у клітинах кістко­вого мозку. Зміни рівня гормонів (зокрема на тлі гострофазової відповіді, пов\'язаної з автоімунним запаленням під час ревматичних захворювань) можуть впливати на чутливість попередників остеокластів та остеобластів до впливів цитокінів, які беруть участь у процесі ремоделювання КТк.

Вважається, що порушення в системі імунних медіаторів відіграють важливу роль у патогенезі вторинного ОП на тлі ревматичних захворювань [3, 6-8]. Тому вивчення остеопорозу за наявності цих захворювань протягом останніх років при­вертає увагу не тільки ревматологів, а й учених ін­ших медичних спеціальностей [19, 44]. Для цього є кілька підстав. В основі ревматичних захворю­вань лежать важкі порушення в системі імунітету, які зумовлюють розвиток і прогресування хроніч­ного запалення, тому ці патології є унікальною моделлю для розшифрування ролі імунних медіа­торів у патогенезі остеопорозу [14]. Частота ревматичних захворювань (як і остеопорозу) зростає у жінок, що свідчить про участь статевих гормонів у патогенезі обох захворювань. Наявність ревматичних захворювань є одним з основ­них показань для глюкокортикоїдної терапії, а остеопороз, індукований ГК, часто стає причи­ною вторинного остеопорозу [20]. Є дані про те, що механізми дії деяких ефективних антиостеопоротичних препаратів (бісфосфонати, активні метаболіти вітаміну D, кальцитонін та ін.) також можуть бути частково опосередковані їхнім впли­вом на запальні та імунні процеси, які причетні до патогенезу як остеопорозу, так і запальних рев­матичних захворювань [44]. До чинників розвит­ку вторинних остеопеній у хворих ревматологіч­ного профілю відносять:

• стать та вік хворих;
• тривалість та виразність запального компонента захворювання;
• рухову активність;
• ступінь вимушеної іммобілізації;
• лікування самого захворювання глюкокортикоїдами, базовими препаратами та ін.;
• менопаузальний статус у жінки;
• розвиток вторинного гіперпаратиреозу.

Як уже зазначено, процес перебудови КТк кон­тролює низка системних та місцевих чинників. Роз­глянемо детальніше чинники системної дії на КТк.

До аліментарних чинників, які підвищують ризик розвитку ОП, належать:

• різноманітні порушення дієти;
• недостатнє надходження Кальцію з їжею;
• недостатнє надходження в організм вітаміну D;
• дієта з високим вмістом протеїнів або фос­фатів;
• кофеїн;
• дієта з високим вмістом Натрію;
• алкоголь;
• недостатнє надходження в організм флюоритів;
• цинга;
• дефіцит вітамінів В₆, В₁₂, К.

На метаболізм та гомеостаз КТк впливають та­кож численні гормональні чинники. Скажімо, гормони анаболічної дії (естрогени, андрогени) стимулюють кісткотворення, а антианаболічні гормони (наприклад ГК) посилюють резорбцію кістки. На думку деяких дослідників, ПТГ, кальцитонін та вітамін D, більшою мірою беруть  участь у регуляції кальцієвого гомеостазу, ніж безпосередньо впливають на функціональну активність остеобластів та остеокластів.

Про вплив естрогенів на кісткову тканину свідчать такі факти: жінки втрачають найбільше кісткової маси в постменопаузальний період; синтез анаболічних стероїдів у жінок у постмено­паузальний період зменшується на 80% (у чоловіків — на 50%), водночас синтез кортикостероїдів — тільки на 10%; кількість жінок серед хворих на пресенільний ОП в 6—7 разів перевищує кіль­кість чоловіків; жінки з ранньою (зокрема штуч­но спричиненою) менопаузою втрачають кісткову масу швидше, ніж жінки того ж віку з фізіологіч­ною менопаузою; остеопороз часто є ознакою гіпогонадизму; застосування замісної терапії естрогенами протягом останніх 10 років сприяло зниженню постменопаузальної втрати КТк і, як наслідок, — зменшенню кількості переломів [1,27].

Оскільки дефіцит естрогенів зумовлює місце­вий дисбаланс в одиницях ремоделювання, то ме­таболічні зміни, які підвищують швидкість ремоделювання кістки, прискорюватимуть втрати кіс­ткової маси надалі [24].

З огляду на те, що одним з основних патогене­тичних механізмів розвитку первинного ОП є дефіцит естрогенів, замісна гормональна терапія (ЗГТ) належить до числа найефективніших методів профілактики та лікування захворюван­ня [39].

Глюкокортикоїди є нині найпотужнішими серед протизапальних препаратів, їх застосовують для лікування широкого спектра захворювань вже понад 40 років. Клінічно ГК-індуковане пору­шення обміну Кальцію проявляється остеопенією, ОП, асептичним некрозом кісток, гіперпара­тиреозом, міопатією, кальцифікацією тканин та іншими порушеннями.

Основні патогенетичні механізми ГК-індукованих остеопеній [35]:

• Зменшення абсорбції Кальцію в кишечнику.
• Зниження ниркової канальцевої реабсорбції і посилення втрати Кальцію із сечею.
• Зниження експресії рецепторів до вітаміну D.
• Посилення синтезу ПТГ.
• Пригнічення синтезу статевих гормонів.
• Зниження синтезу колагену та неколагенових білків.
• Зниження  синтезу локальних факторів росту кісткової тканини.
• Порушення експресії молекул адгезії і взаємодії остеобластів з кістковим матриксом.

Роз\'єднуючи процеси кісткотворення та ре­зорбції, ГК зумовлюють швидку втрату кісткової маси, прямо пригнічуючи формування кістки й тим самим знижуючи синтез головних компонен­тів матрикса, зокрема колагену та протеогліканів [17]. Порушення гомеостазу Кальцію та Фосфору належать до найпоширеніших наслідків терапії ГК. Індуковані останніми порушення фосфорно-кальцієвого обміну пов\'язані як з прямим впли­вом препаратів на тканини та органи, так і з роз­ладом функцій кальцієрегулювальних гормонів.

Провідною ланкою в цьому патологічному процесі є пригнічення всмоктування Кальцію та Фосфору в кишечнику, пов\'язане з порушенням метаболізму або фізіологічної дії вітаміну D. Зниження абсорбції Кальцію в кишечнику внаслідок пригнічення синтезу протеїну, що зв\'язує Кальцій і відповідає за його транспортування в стінку кишечнику, призводить до збільшення екскреції Кальцію із сечею, негативно­го кальцієвого балансу та підвищує резорбцію кістки [13].

Вплив ГК на процеси диференціювання клі­тин КТк залежить від застосовуваних доз і типу ГК, тривалості приймання препарату (експози­ції), специфічності. Виявлено, що після внутрішньосуглобового введення ГК спостерігається зниження рівня піридиноліну та деоксипіридиноліну. Однак відомості стосовно ролі ГК у розвитку остеопорозу в разі ревматоїдного артриту (РА) є ду­же суперечливими. Попри те, що здатність ГК зумовлювати розвиток остеопорозу не викликає сумніву [20], у хворих на РА багато інших чинни­ків впливають негативно на масу кісткової ткани­ни (хронічне запалення, порушення рухової активності тощо). Слід мати на увазі, що найшвид­ша втрата кісткової маси спостерігається протя­гом перших 6—12 місяців від початку ГК-терапії. Оцінюючи вплив ГК на розвиток остеопорозу у хворих на РА, потрібно брати до уваги особли­вості патогенезу цього захворювання і механізмів дії ГК. Є відомості про те, що адекватна терапія низькими дозами ГК (5—7,5 мг/д) зумовлює мен­ше зниження мінеральної насиченості кістки, ніж лікування дуже високими (понад 10 мг/д) або ду­же низькими (менше за 5 мг/д) дозами [41]. У зв\'язку з цим привертає увагу той факт, що в де­яких хворих на РА спостерігається гіпоталамічний дефект синтезу кортизолу (прихована недостатність надниркових залоз), що може бути додатко­вим чинником хронізації запалення в разі цього захворювання [34].

Нині більшість дослідників зауважує важли­вість закладення кісткової маси в період активно­го формування скелета та досягнення так званого піку кісткової маси (реаk bоnе mаss) [15, 23, 24]. Цей важливий показник, що залежить від бага­тьох чинників, визначає структурно-функціо­нальний стан кісткової системи у людей старших. 

Вікове зниження утворення кальцитріолу за  принципом зворотного зв\'язку спричиняє підвищення синтезу ПТГ. У свою чергу надлишок останнього посилює резорбцію кісткової тканини та  призводить до її рарефікації.

Таким чином, дефіцит вітаміну D є одним з провідних чинників у розвитку практично всіх форм остеопорозу.

У табл. 1 наведено рекомендації, які стосуються норми споживання вітаміну D в різних вікових групах [1]. Як вважають, для профілактики ОП потрібно збільшити добове споживання вітаміну D до 400 МО чоловікам та до 600—800 МО жінкам віком понад 50 років [22].

Таблиця 1. Рекомендації щодо споживання вітаміну D

Вік, період	Доза, МО (м Кг) на 1 добу
	рекомендована	максимальна
0—6 міс	200 (5)	1000 (25)
6 — 12 міс	200 (5)	1000 (25)
1рік-18 років	200 (5)	2000 (50)
19—50 років	200 (5)	2000 (50)
51-70 років	500(10)	2000 (50)
> 71 рік	600(15)	2000 (50)
Вагітність	200 (5)	2000 (50)
Лактація	200 (5)	2000 (50)

У табл. 2 наводимо комбіновані препарати Кальцію з вітаміном D, які зареєстровано в Укра­їні. Важливо відзначити, що не всі комбіновані препарати містять достатню дозу вітаміну D, яка потрібна для лікування та профілактики остеопо­розу. Тому, добираючи препарат, слід звертати увагу не лише на вміст Кальцію, а й на вміст віта­міну D.

У клінічній практиці тепер застосовують пере­важно синтетичні похідні вітаміну D — кальцитріол та альфакальцидол, причому останній вважа­ють найбільш перспективним препаратом цієї групи (його добре переносять хворі, рідко спостерігаються випадки гіперкальціємії та гіперкальціурії).

Кальцитріол зв\'язується безпосередньо з ре­цепторами кишечнику до вітаміну D, має біль­шою мірою місцеву дію, сприяючи абсорбції Кальцію, та не впливає значно на синтез ПТГ.

Альфакальцидол, на відміну від кальцитріолу, спочатку трансформується в печінці з утворенням активного метаболіту 1,25-(ОН)₂-D, тому його вплив на синтез ПТГ та на абсорбцію Кальцію по­дібний, що свідчить про більш фізіологічну його дію. Добові дози препарату становлять 0,25—0,50 мкг для профілактики ГК-індукованого ОП та 0,75—1,0 мкг за наявності діагностованого ОП. Ефективними та доступними є комбіновані препарати Кальцію з вітаміном D. Однак перш ніж перейти до характеристики цих препаратів, розглянемо роль Кальцію в розвитку ОП.

Відомо, що ОП — це кальцієзалежне захво­рювання [32]. З 1,0—1,7 кг Кальцію, який міс­титься в організмі здорової людини, 99% входять до складу скелета, 1 % циркулює в міжклітинній рідині [2].

Добова потреба в елементарному Кальції для нормального функціонування органів та систем, що беруть участь у метаболізмі мінералів КТк: травного каналу, печінки, нирок, сироватки крові та міжтканинної рідини, — становить не менш як 1100—1500 мг. Дефіцит Кальцію виникає внаслідок недостатнього його надходження із їжею, через порушення всмоктування в кишечнику або підвищення його виділення. Важливими чинниками є знижена абсорбція Кальцію, низькі концентрації кальцитріолу та резистентність до нього тканинмішеней. Внаслідок цього підвищується резорбція КТк для вирівнювання кальцієвого балансу. Однак відмінності в споживанні Кальцію в різних регіо­нах світу не можуть пояснити різницю в ризику переломів між популяціями. Скажімо, переломи стегнової кістки часто реєструють у країнах з висо­ким споживанням Кальцію, наприклад в Сканди­навських країнах та Нідерландах, і навпаки, часто­та таких переломів є нижчою в країнах із низьким споживанням Кальцію. Цей факт підтверджує складний патогенез ОП, складовою якого є кальцієзалежний механізм. Можливо, втрата кісткової маси прискорюється внаслідок підвищення чутли­вості КТк до ПТГ [38] та інколи через зниження чутливості до нього ниркової альфа-гідроксилази. Внаслідок прискорення ремоделювання кістки скелетний баланс стає негативним. Крім того, ос­кільки зумовлене вітаміном D зниження абсорбції Кальцію в кишечнику належить до універсальних чинників патогенезу практично всіх форм остеопорозу, особливо сенільного і глюкокортикоїдного, звичайно рекомендують застосовувати препарати Кальцію одночасно з вітаміном D. Фактично приймання Кальцію (1000—2000 мг/д) і вітаміну D (400—800 МО/д) показане більшості жінок після менопаузи, а також усім жінкам і чоловікам старе­чого віку незалежно від наявності чинників ризику остеопорозу і значення мінеральної насиченос­ті кістки заданими остеоденситометрії [43].

Таблиця 2. Вміст елементарного Кальцію та вітаміну D₃ в деяких комбінованих препаратах Кальцію, зареєстрованих в Україні

Препарат	Вміст елементарного Кальцію, мг	Вміст вітаміну D, МО	Інше
Кальцій-Д3 Нікомед	500	200
Кальцемін	250	50	Мікроелементи
Кальцемін аванс	217 (кальцію цитрат)	200	Мікроелементи
	1312 (кальцію карбонат)
Вітрум кальціум з вітаміном D3	500	200
Ідеос	500	400

Препарати Кальцію з вітаміном Dє обов\'язко­вим компонентом лікування остеопорозу специфіч­ними антиостеопоротичними засобами (естрогени, кальцитонін, бісфосфонати, фториди та ін.). Пот­рібно також мати на увазі, що приймання Кальцію з вітаміном D після припинення терапії антиостеопоротичними препаратами дає змогу певною мірою загальмувати реактивне посилення кісткової резор­бції (явище «рикошету»). Однак призначення тіль­ки препаратів Кальцію і вітаміну D не завжди дає змогу запобігти втраті кісткової маси, потрібно призначати специфічну антиостеопоротичну те­рапію, яку слід проводити протягом усього життя пацієнта.

Проведення профілактики та лікування осте­опорозу має на меті зменшити частоту переломів у популяції та поліпшити прогноз для осіб, які вже перенесли перелом [1]. Тому лікарська такти­ка має складатися з первинної та вторинної про­філактики остеопорозу [25]. Первинну профілак­тику ОП можна здійснювати на всіх етапах життя. Для цього виявляють групи ризику розвитку ОП та переломів, застосовуючи різноманітні методи обстежень (визначення чинників ризику з по­дальшим проведенням денситометрії або визна­чення біологічних маркерів кісткотворення і/або резорбції). Слід наголосити, що рівень кісткового метаболізму може бути «незалежним» чинником ризику втрати кісткової маси.

Важливо проводити бесіди з пацієнтами про позитивний вплив зміни способу життя (відмова від куріння, зловживання алкоголем, регулярні заняття фізкультурою, споживання продуктів, збагачених Кальцієм, вітамінами, коригування дисгормональних порушень). Запобігання падін­ням — обов\'язкова частина профілактичних заходів, оскільки за підвищеної ламкості скелета кожне падіння може ускладнюватися переломом.  Шляхи профілактики падіння активно розробляють: це фізичні вправи, тренування вестибулярного апарату, модуляція зовнішніх та внутрішніх  чинників ризику, а іноді застосування спеціальних протекторів для стегна, різноманітних корсетів тощо.

Лікуючи хворого на ОП, лікар повинен намагатися знизити швидкість втрати скелетом мінерального компонента та стабілізувати кісткову  масу. Антиостеопоротична терапія має бути ефективною протягом тривалого часу, чинити щонайменше побічних впливів. Залежно від характеру  клінічної маніфестації та виразності ОП лікар може обрати оптимальну тактику профілактики та лікування. Важливо пам\'ятати, що нестероїдні протизапальні препарати, ГК та цитостатики можуть провокувати розвиток ОП та їхню взаємодію  з антиостеопоротичними препаратами.

Таблиця З. Вміст елементарного Кальцію в деяких його солях

Сіль	Вміст елементарного Кальцію, мг на 1000 мг солі
Кальцію гліцерофосфат	191
Кальцію глюконат	90
Кальцію карбонат	400
Кальцію лактат	130
Кальцію хлорид	270
Кальцію цитрат	211

Однак незважаючи на існування великої кількості лікарських засобів, які відрізняються за хі­мічною структурою та механізмом дії, проблема вибору методу антиостеопоротичної терапії вима­гає подальшого вивчення. Хоча на тлі лікування будь-яким з препаратів спостерігається значне підвищення мінеральної насиченості кісток ске­лета, тільки для деяких з них доведено реальну здатність знижувати частоту переломів.

На практиці, добираючи препарат, потрібно брати до уваги такі критерії:

• підвищення мінеральної щільності кістки різних ділянок скелета незалежно від віку хворих — і в чоловіків, і в жінок;
• зниження  ризику  розвитку  та  частоти переломів кісток скелета (передусім шийки стег­нової  кістки  та  компресійних  переломів  тіл хребців);
• відсутність серйозних побічних впливів;
• неушкодження нормальної структури кістки;
• добра переносність хворими;
• зручність форми застосування та дозування;
• вартість курсу лікування;
• добра поєднуваність з іншими лікарськими засобами;
• позитивний вплив на супровідну патологію.

Такими «ідеальними» препаратами для ліку­вання та профілактики ОП можна вважати комбі­новані препарати.

Рандомізовані клінічні дослідження проде­монстрували, що адекватне споживання Кальцію з харчовими продуктами чи харчовими добавками збільшує мінеральну насиченість кістки, зменшує частоту переломів хребців та інших кісток. Низь­кий рівень 25-ОН-D часто спостерігається серед старшого населення. Як зазначено в консенсусі Національного інституту здоров\'я (США) від 2000 р. [33], у проспективних випробуваннях значне зменшення частоти переломів шийки стегна та ін­ших невертеброгенних переломів спостерігали у пацієнтів, які отримували Кальцій з вітаміном D. Найбільш ефективні дози вітаміну D до кінця ще не визначені, але, як вважають, вони мають бути в межах 400—1000 МО/д. Терапевтичного ефекту різних медикаментозних засобів лікування остеопорозу в більшості клінічних випробувань досяг­нуто лише за одночасного застосування препара­тів Кальцію та вітаміну D. Наприклад, М, Larrosa та співавт. [36] спостерігали за 100 особами старшого віку протягом 6 місяців. У 87 % обстежених виявили гіповітаміноз D, причому 21,8% з них мали ознаки гіперпаратиреозу. У цьому рандомізованому дослідженні доведено, що люди старшо­го віку страждають від гіповітамінозу D, у зв\'язку з чим їм рекомендовано щодня приймати препа­рати Кальцію з вітаміном D. У дослідженні [20] довели, що нестачу вітаміну D та Кальцію у 126 пацієнтів старшого віку (понад 70 років) скориговано за рахунок щоденного приймання 3000 мг Кальція-елементата 800 МО вітаміну D₃ протягом 6 місяців з нормалізацією рівня 25-ОН-D, почи­наючи з третього місяця приймання. Автори зау­важили, що після закінчення замісної вітаміно-кальцієвої терапії в обстежених пацієнтів відно­вився початковий рівень вітаміну D і вторинного гіперпаратиреозу. Добра клінічна і біологічна пе­реносність замісної терапії Кальцієм і вітаміном D₃ у пацієнтів із нормальною для їхнього віку нирковою функцією, як це засвідчили отримані результати, сприяє проведенню протягом трива­лого часу такої замісної терапії з метою уникнен­ня кісткових ускладнень гіперпаратиреозу, зумов­леного нестачею вітаміну D і Кальцію.

Останніми десятиліттями науково обгрунто­вана медична практика, що спирається на резуль­тати великих багато центрових плацебоконтро­льованих рандомізованих досліджень, має велику вагу у формуванні лікарської думки та лікувальної стратегії, тож слід навести дані Кокранівського огляду [16], який охопив результати 5 досліджень (загалом 274 пацієнти). Проведений метааналіз засвідчив, що втраті кісткової маси в хребті та пе­редпліччі значно ліпше запобігало застосування Кальцію з вітаміном D, ніж самого лише Кальцію чи плацебо. Це дало підставу рекомендувати Кальцій з вітаміном D (як дешевий та малоток­сичний препарат) для профілактики остеопорозу всім пацієнтам, що приймають ГК системно.

Насамкінець сформулюємо деякі принципи профілактики та лікувальних заходів у разі вторинного ОП, які ґрунтуються на досвіді укра­їнських та зарубіжних ревматологічних шкіл [1, З, 13]:

1. Зниження негативного впливу таких чинників розвитку ОП, як куріння, зловживання алкоголем, малорухливий спосіб життя, тривале го­лодування тощо.
2. Своєчасне лікування супровідної патології, яка впливає на кістковий метаболізм, — гіпертиреощизму, гіперпаратиреоїдизму тощо.
3. Збереження та підтримання позитивного кальцієвого балансу (дієта, додаткове вживання препаратів Кальцію в дозі 1000—2000 мг/д разом із вітаміном D в дозі 400—800 МО/д та його активними метаболітами в адекватній дозі).
4. За відсутності протипоказань призначення жінкам в постменопаузальний період препаратів ЗГТ; у передменопаузальний період у разі порушення оваріально-менструального циклу — контрелювання  17бета-естрадіолу та за потреби —  ЗГТ (зокрема андрогенами, з урахуванням гормонального профілю).
5. У чоловіків — контролювання рівня тестостерону; за потреби — ЗГТ андрогенами.
6. Проведення контрольного денситометричного дослідження хворих на остеоартроз, які належать до групи ризику.
7. Проведення контрольного денситометричного дослідження (двічі на рік) хворим на дифузні захворювання сполучної тканини, РА, серонегатавні спондилоартрити тощо, яким рекомендовано системно або місцеве застосовувати ГК.
8. Контролювання активності автоімунного запального процесу й підтримання тривалої ремісії захворювання шляхом призначення якомога менших доз ГК і скорочення тривалості їхнього застосування.
9. Щорічний  денситометричний  контроль показників мінеральної насиченості кістки у хво­рих на остеопороз.

Однак питання оптимальної профілактики та лікування ОП залишаються відкритими, оскільки більшість досліджень ризику/безпечності антиостеопоротичних заходів, проведених на сьогодні, не є науково спланованими, не застосовують ме­тоду рандомізації та груп порівняння, а лише опи­сують спостереження, що знижує їхню прогнос­тичну цінність. Практично немає праць, у яких би оцінювали роль комплексу чинників — і позитив­них, і негативних, що впливають на кісткову сис­тему, де б висвітлювали економічний бік питання, передусім співвідношення реальної вартості прог­рам первинної профілактики ОП та потенційної користі від неї. Тому подальші дослідження в цьо­му напрямку є актуальними і вкрай потрібними, а просування в розумінні впливу остеопоротичних переломів на загальний стан здоров\'я людей у поєднанні з активним виявленням захворюван­ня і вибором адекватної терапії буде мати значний вплив на наслідки остеопорозу для суспільства в майбутньому.

Цитована література

1. Коваленко В. Н. Остеоартроз: Практ. рук. / В. Н. Коваленко, О. П. Борткевич.— К.: Морион, 2003.— 448 с.
2. Корж А. 4. Остеопороз: клиника,диагностика, профилактикаи лечение/А. А. Корж, Н. В. Дедух, С. Д. Шевченко//Харьковский мед. журн.—1997.—№ 1.—С. 21-24.
3. Насонов Е. Л. Проблемы остеопороза в ревматологии / Е. Л. Насонов, Й. А. Скрипникова, В. А. Насонова.--| М.:СТИН, 1997.-429с.
4. Насонов Е. Л. Дефицит кальция й витамина D: новьіе фактьі й гипотезьі // Остеопороз й остеопатии,—| 1998.—№3.—С. 42-47.
5. Насонов Е. Л. Кальций й витамин D: роль в профилактике й лечении остеопороза й других заболеваний человека//Соп8ІІіит.— 1999.—№ 5.-С. 212-213.
6. Насонов Е. Л. Лечение глюкокортикоидного остеопороза / Е. Л. Насонов, Й. А. Скрипникова // Клин. | мед.- 1997.-№ II.—С. 14-19.
7. Насонов Е. Л. Роль кальция, витамина D й тиазидньгх диуретиков в профилактике й лечении остеопороза //| Рус. мед. журн.- 1997.- № 5.- С. 978-982.
8. Насонов Е. Л. Современньїе подходьі к профилактике й лечению остеопороза: роль кальция й витамина D / Е. Л. Насонов, Й. А. Скрипникова, Д. Гукасян // Клин, мед.— 1997.\' № 9.— С. 9-15.
9. Остеопороз на Украине/ В. В. Поворознкж, Е. П. Подрушняк, Е. В. Орлова й др,- К.: Здоров\'я, 1995.—48 с.
10. Патогенез остеопороза: анализ иммунологических механизмов / Е. Л. Насонов, Й. А. Скрипникова, Л. Й. Беневоленская, В. А. Насонова // Клин, ревматология.— 1996.— № 3.— С. 2-11.
11. Поворознюк В. В. Остеопороз//Лікування і діагностика.— 1997,— № 3.— С. 20-26.
12. Сорока Н. Ф. Остеопороз: практическое руководство для врачей,— Минск, 1997,— 96с.
13. Adashi J. D. Co rticostero id-induced osteoporosis / J. D. Adashi, W. G. Bensen, A. B. Hodsman // Semin. Arthritis| Rheum.- 1993.— \\fol. 22, N 6.- P. 375-384.
14. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Report of a WHO Study I Group//Vtorld Health Organ Tech. Rep. Ser.- 1994.-No 843.- P. 1-129.
15. Broil И. Consensus statement: osteoporosis, classification and clinical features // Rheumatol. Eur.— 1996.— Vol. 25, N1.- P. 33-36.
16. Calcium and vitamin D for corticostero id-induced osteoporosis (Cochrane Review) / J. Homik, M. E. Suarez-| Almazor, B. Shea et al. // The Cochrane Library,— 2004.— Issue 3.
17. Canalis E. Regulation of bone remodeling. // Favus M. J. (ed.) Primer on the metabolic bone diseases and disorders |of mineral metabolism,— New York: Raven Press, 1993.— P. 33-37.
18. DeLuca H. Osteoporosis and metabolites of vitamin D // Metab. Clin. Exp.— 1990.— Vol. 39, N 4 (Suppl. 1).— P. 3-9.
19. Eastall R. Treatment of postmenopausal osteoporosis // New Engl. J. Med.— 1998.— Vol. 338.— P. 736-745.
20. Effects on bone mineral density of calcium and vitamin D supplementation in elderly women with vitamin D defi­ciency / F. Grados, M. Brazier, S. Kamel et al. // Joint Bone Spine.— 2003.- \\bl. 70, N 3 — P. 203-208.
21. Fujita T. Osteoporosis: past, present and future // Osteoporosis international.— 1997.— Vjl. 7 (Suppl. 3).— P. S6-S9.
22. Holick M. F. Vitamin D requirements for humans of ail ages: new increased requirements for women and men 50 years and older// Osteoporosis international.- 1998, N 8 (Suppl. 2).— P. S24-S29.
23. KanisJ.A. Epidemiology of osteoporosis/J. A. Kanis, F.Pitt //Bone.— 1992.-Vol. 13 (Suppl. 1).-P. 7-15.
24. Kanis J. A. Osteoporosis,— London, 1994.— 254 p.
25. Khan A. Advances in osteoporosis therapy. 2003 update of practical guidelines // Canadian family physician Medecin de famille canadien.- 2003.- Vol. 49, Apr.- P. 441-447.
26. Kleerekoper M. Are there different types of osteoporosis and does it matter? // Proc. Int. Symp. on osteoporosis,— Sydney (Australia), 1985.- P. 51-55.
27. Lindsay R. Osteoporisis. A guide to diagnosis, prevention and treatment.— New York, 1992,— 150 p.
28. LippunerK. Medical treatment of vertebral osteoporosis // Eur. Spine J.— 2003.— Vol. 12, Suppl 2.— P. SI 32-S141.
29. Mellow A. M. Dissociation of specific binding of 25-OH-D₃ and resorption in fetal rat bones /A. M. Mellow, G. V. Stosich, P. N. Stern // Мої. Cell. Endocrinol.— 1998.- Vol. 10.- P. 149-158.
30. Meunier P. J. Epidemiology and prevention of hip fractures // Proc. XIX ILAR Congress of Rheumatology.— Singapore, 1997.- P. 65-68.
31. NIHConsensus conference. Optimal calcium intake. NIH Consensus Development Panel on Optimal Calcium Intake //JAMA.- 1994.- Vbl. 272, N 24- P. 1942-1948.
32. Nordin B. E. C. The calcium deficiency model of osteoporosis / B. E. C. Nordin, H. A. Morris // Nutr. Rev.— 1989.— Vol. 47.- P. 65-72.
33. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy // NIH consensus statement.— 2000.— Vol. 17, N 1.— P. 1-36.
34. Patel S. Curent and potential future drug treatment for osteoporosis // Ann. Rheum. Dis,— 1996,— \\bl. 55,— P. 700-714.
35. Patschan D. Molecular mechanisms of glucocoiticoid-induced osteoporosis / D. Patschan, K. Loddenkemper, F. Buttgereit // Bone.- 2001.- \\bl. 29, N 6.- P. 498-505.
36. Prevalence of hypovitaminosis D in elderly institutionalized residents: influence of a substitutive treatment / M. Larrosa, J. Gratacos, M. Vaqueiro et al. // Medicina clinica.- 2001.- Vol. 117, N 16.- P. 611-614.
37. Relation of dietary intake of serum levels of vitamin D to progression of osteoarthritis of the knee among participants in the Framinfem study / T. E. McAlidon , D. T. Felson, Y. Zhang et al. // Ann. Intern. Med.— 1996.— Vol. 125.— P. L353-L359.
38. Riggs B. L. Osteoporosis: etiology, diagnosis and management / B. L. Riggs, L. J. Melton 3rd.— Philadelphia: Lippincott-Raven Publ, 1995.- 524 p.
39. RizzoliR. Hormones and bone/R. Rizzoli, J.-P. Bonjour//Lancet.- 1997.-Vol. 349.— P. s!20-s!23.
40. Serum osteocalcin and carboxyterminal propertide of type I procollagen in rheumatoid arthritis/ H. Kroger, J. Risteli, L. Risteli et al. //Ann. Rheum. Dis.- 1993- Vbl. 52.- P. 338-342.
41. Serum vitamin D levels and incident changes of radiographic hip osteoarthritis. A longitudinal study / N. E. Lane, R. Gore, S. R. Cumings et al. // Arthritis Rheum.— 1999.- Vol. 42.- P. 854-860.
42. Stem P. H. The D vitamin and bone // Pharmacol. Rev.— 1980.— Vol. 32.— P. 47-80.
43. Treatment of osteoporosis with calcium and vitamin D: Systematic review / G. Vallecillo, A. Diez, J. Carbonell, J. Gonzalez Macias // Medicina clinica.- 2000- Vol. 115, N 2.- P. 46-51.
44. Vitamin D₃ and calcium to prevent hip fractures in elderly women / M. C. Chapuy, M. E. Arlot, F. Duboeuf et al. // N. Engl. J. Med.- 1992.- \\bl. 327, N 23.- P. 1637-1642.

Глюкокортикоидный остеопороз: проблема профилактики и лечения в ревматологической практике

М. Б. Джус

Литературный обзор посвящен одному из наиболее распространенных заболеваний в мире — остеопорозу. Освещены современные взгляды на причины и механизмы развития остеопороза как в общей популяции, так и среди ревматологических больных. Рассмотрено влияние гормональных факторов (паратиреоидный гормон, гормоны щитовидной железы, эстрогены, андрогены, соматотропный гор­мон), кальцитонина, глюкокортикоидов, витамина D₃, воздействие различных медикаментов (метотрексат, циклоспорин, преднизолон, нестероидные противовоспалительные препараты и др.) и возраста пациента на развитие остеопороза. Нарушение в системе иммунных медиаторов играют важную роль в патогенезе вторичного остеопороза на фоне ревматологических заболеваний. В статье приведены ос­новные механизмы остеопений, индуцированных глюкокортикоидами. Уделено внимание вопросам профилактики и лечения остеопороза. Особое внимание обращено на метаболизм в организме витами­на D₃ и его содержание в комбинированных препаратах кальция.

Glucocorticoid-indused osteoporosis: the prophylaxis and treatment problem in rheumatological practice

M. B. Dzhus

The literature review is devoted to one of the most world spread diseases — osteoporosis. The modern views on etiological courses and pathogenetic mechanisms are summarized. The influence of hormone factors (parathyroid hormone, thyroid hormones, oestrogens, androgens, somatotropin), calcitonin, glucocorticoids, vitamin D₃, effects of various drugs (metotrexate, cyclosporine, prednisolone, non steroid antiinflammatory drugs etc.) and patient\'s age on osteoporosis development has been examined. Disturbances in the system of immune mediators play a great roll in the osteoporosis development in patients with rheumatological diseases. There was summarized the main mechanisms of glucocorticoid-indused osteopenia. The main attention is drawn to the issues of osteoarthrosis prophylaxis and treatment. Special attention has been paid to the metabolism of vitamin D₃ and its doses in the combined calcium preparations.