Болевой синдром в ревматологии

Воспалительные и дегенеративные заболева­ния суставов и позвоночника, миозиты, бурси­ты, тендовагиниты и периартриты различных локализаций, которые согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра со­ставляют XIII класс — болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС), находятся на четвертом месте по распростра­ненности после болезней кровообращения, ды­хания и пищеварения. В практике терапевта больные с заболеваниями опорно-двигательно­го аппарата встречаются достаточно часто. По данным ВОЗ, свыше 4% населения земного ша­ра страдают различными заболеваниями суста­вов и позвоночника. Более чем в 30% случаев временная нетрудоспособность и в 10% инвалидизация больных связаны с ревматическими за­болеваниями. В настоящее время костно-мышечная патология стала в центре внимания всей мировой научной общественности. В России болезни опорно-двигательного аппарата являются социально отягощающим фактором, зани­мая второе место по дням и третье по случаям временной нетрудоспособности среди всех классов болезней (рис.1).

С целью оказания помощи людям, страдаю­щим заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в 2000-2010 гг. под эгидой ООН и ВОЗ проводится Международная декада, посвящен­ная костно-суставным нарушениям (The Bone and Joint Decade 2000-2010).

Костно-мышечная декада ВОЗ (2001-2010), Женева, 2000 г.

• Артриты
• Остеоартроз
• Боль в спине
• Остеопороз
• Тяжелые травмы конечностей

Известно, что основным признаком, объеди­няющим ревматические заболевания, является болевой синдром в суставах и позвоночнике раз­личной степени выраженности.

Рис.1. Распределение больных с поражением опорно-двигательного аппарата по нозологическим формам и частоте заболевания

Основные механизмы болевого синдрома и их проявления следующие:

Ноцицептивная (активация болевых рецепторов)

• Отраженные боли
• Артралгии
• Миалгии
• Миофасциальный синдром (МФС) (триггерные точки)

Невропатическая боль

• Альгонейродистрофия
• Туннельный синдром

Психогенная боль

• Несоответствие жалоб и объективных признаков боли
• Нелокализованный характер боли, ее миграция
• Неэффективность лечения
• Многочисленные \"кризы\"

Фибромиалгия (ФМ)

• Хронические болевые синдромы (сочета­ние ноцицептивной с психогенной)

Типичным болевым синдромом в ревматоло­гии являются боли в спине вертеброге иного (дорсопатии) и невертеброгенного генеза.

Под термином \"дорсопатия\" понимают боле­вые синдромы в области туловища и конечнос­тей невисцеральной этиологии и связанные с де­генеративными заболеваниями позвоночника.

Дорсопатии разделяются на три основные группы:

• Деформирующие дорсопатии
• Спондилопатии (наиболее распространенным дегенеративным изменением является спондилез, в который включены артроз и дегенерация фасеточных (дугоотростчатых) суста­вов — спондилоартроз.
• Дорсалгии (болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двига­тельного аппарата (дугоотростчатых суставах, межпозвонковых дисках (МПД), фасциях, мышцах, сухожилиях, связках) с возможным во­влечением смежных структур).

Большинство авторов придают важное зна­чение в происхождении болей в спине артро­зу дугоотросчатых суставов. Спондилоартроз -это разновидность остеоартроза с локализа­цией дегенеративного процесса в межпозво­ночных суставах, являющихся обычными си­новиальными суставами с двумя суставными поверхностями, покрытыми гиалиновым хря­щом. В настоящее время доказано, что про­цессы дегенерации хряща при остеоартрозе и спондилоартрозе развиваются по однотипно­му сценарию.

Спондилоартроз — самая частая причина бо­лей в пояснице у лиц пожилого возраста. При артрозе фасеточных суставов боль обычно дву­сторонняя и в отличие от дискогенной локали­зуется паравертебрально, а не по средней линии, усиливается при длительном стоянии и разгиба­нии и уменьшается при ходьбе и сидении.

К рентгенологическим признакам спондилоарт-роза относятся:

1. субхондральный склероз суставных по­ верхностей;
2. сужение суставной щели вплоть до ее пол­ного исчезновения;
3. костные разрастания в зоне суставов и де­формации суставных отростков.

В зарубежных исследованиях рентгенологиче­ские параметры при спондилоартрозе часто оце­ниваются по классификации Kellgren, согласно которой выделяются 4 градации — от 1 (отсутст­вие остеофитов) до 4 (большие остеофиты, скле­роз замыкательных пластинок, снижение высо­ты МПД вплоть до его исчезновения).

Важным механизмом боли при дорсопатии является развитие неврогенного асептического воспаления в зоне раздражения позвоночно-двигательного сегмента — ПДС (см. схему).

СХЕМА. Механизмы асептического неврогенного воспаления при спондилоартрозе

Как видно из представленной схемы, в про­цессе дегенерации межпозвонкового диска и активации ноцицепторов возникают биохимичес­кие и иммунные реакции, которые завершаются формированием асептического нейрогенного воспаления в результате \"цитокинового каскада\" на разных уровнях.

Одним из типичных болевых синдромов в ревматологии является также подагрический ар­трит. Подагра является наиболее распространен­ным и известным заболеванием из группы микрокристаллических артритов, для которых ха­рактерны выпадение кристаллов в синовиальную жидкость, импрегнация ими суставных и около­суставных тканей, развитие синовитов.

Подагра — хроническое заболевание, связан­ное с нарушением обмена мочевой кислоты, клинически проявляющееся рецидивирующим артритом, образованием подагрических узлов (тофусов) и поражением внутренних органов.

В типичных случаях при подагре поражается 1 плюснефаланговый сустав с развитием острого моноартрита. Характерная локализация подагры, возможно, обусловлена тем, что именно в этих суставах раньше и чаще всего возникают дегене­ративно-дистрофические изменения хряша, что предрасполагает к отложению уратов. У 15—20% подагра дебютирует с поражения других суставов ног: 2—4 плюснефаланговых, голеностопного, коленного и, как исключение, суставов рук (от­сюда и название болезни, которое в переводе с греческого означает \"капкан для ноги\": podos -стопа, нога; argo — капкан). В 5% случаев наблю­дается пол партикулярное начало заболевания.

Клиническая картина острого приступа пода­гры имеет следующие характерные черты:

• суставная атака может начаться внезапно, в любое время суток, но чаще ночью или рано утром (предположительно, в покое, когда уменьшаются гидратация тканей и скорость диффузии уратов из синовиальной жидкости в плазму, может про­исходить перенасыщение суставной жидкости мочевой кислотой);
• характерна чрезвычайно высокая интенсив­ность боли ( в \"Трактате о подагре\" известный в прошлом исследователь Sydenham, сам страдав ший этим заболеванием, так описывал свои ощущения во время острого приступа: \"Боль как буд­то то скручивает, то разрывает связки, то кусает и грызет кости, как собака...\"; болевой синд­ром настолько выражен, что невыносимо при­косновение простыни к пораженному суставу (симптом \"простыни\");
• быстрое нарастание симптомов воспаления,достигающее максимума через несколько часов; отек области сустава и гиперемия кожи над ним могут быть столь выраженными, что напомина­ют флегмону;
• значительное ограничение движения в пора­женном суставе;
• полное спонтанное обратное развитие симптомов через 3—7—10 дней.

Существуют два классических подхода к лече­нию острого приступа подагры. С одной стороны, раннее назначение больших терапевтических доз нестероидных противовоспалительных препара­тов (НПВП), с другой — применение колхицина. При этом следует отметить значительное число побочных эффектов при применении колхицина, что резко ограничивает частоту его назначения.

Важнейшее место в лечении ревматических заболеваний принадлежит НПВП.

Механизм действия	Препараты
Селективные ЦОГ-1 ингибиторы	низкие дозы аспирина
Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2	диклофенак, кетопрофен, ибупрофен
Селективные ингибиторы ЦОГ-2	целекоксиб, рофекоксиб, мелоксикам

Противовоспалительный эффект НПВП обус­ловлен их способностью ингибировать ЦОГ-2 — прововоспалительный изофермент. Развитие по­бочных реакций, присущих большинству НПВП, связано с одновременным подавлением физиоло­гического фермента ЦОГ-1. Противовоспалитель­ная и анальгетическая активность НПВП связана с уменьшением продукции простагландинов.

Вместе с тем накапливаются данные о том, что противовоспалительное и анальгетическое действие НПВП объясняется не только подав­лением ЦОГ. Предполагают, что НПВП инги-бируют активацию и хемотаксис нейтрофилов и уменьшают продукцию токсических кислород­ных радикалов в стимулированных нейтрофи-лах, тормозят активность фактора транскрип­ции NF-kB, ингибируя стимуляцию синтетазы оксида азота.

Показано, что НПВП обеспечивают длитель­ную (включая ночную) аналгезию без развития зависимости, как при применении наркотичес­ких анальгетиков. Однако надо отметить, что до настоящего времени применение НПВП не ре­шило проблему борьбы с хроническим болевым синдромом. Это связано, в частности, с тем, что необходимость использования препаратов в те­чение длительного времени ставит вопрос о по­иске эффективного и безопасного НПВП.

Мелоксикам (Мовалис) — новый НПВП, об­ладающий высокой селективностью в отноше­нии ЦОГ-2, что подтверждено с использовани­ем различных стандартных методов in vitro in vivo и объясняет высокий профиль гастроинтес-тинальной безопасности. Клиническая эффек­тивность изучена более чем в 230 клинических исследованиях, в которых принимали участие более 30000 пациентов. Международный и рос­сийский опыт изучения Мовалиса показал его высокую эффективность при остеоартрозе, в т.ч. спондилоартрозе при низком числе побочных реакций. Селективное ингибирование ЦОГ-2 позволяет использовать препараты этой группы и при хроническом варианте течения БС.

В отечественных и зарубежных исследовани­ях были показаны высокая эффективность и безопасность мовалиса, применяемого в таблетках (в суточной дозе 15 мг) при лечении спондилеза (слондилоартроза) с синдромом БС. По дан­ным Д. А. Щеметова эффективность мовалиса составила 80%, безопасность — 88%.

В настоящее время важным является появ­ление первого ЦОГ-2 селективного ингибито­ра в инъекционной форме, который содержит 15 мг мелоксикама/1,5 мл раствора для глубо­ких инъекций.

В. В. Алексеев использовал Мовалис в инъ­екционной форме у 20 больных с люмбоишалгией. Мовалис вводился внутримышечно 15 мг 1 раз в день в течение 3 дней с последующим переходом на оральное применение препарата в дозе 15 мг в сутки в течение 2 недель. Автор по­казал высокую эффективность инъекционной формы мелоксикама, закрепляемую последую­щим 2-недельным применением препарата.

Сравнение внутримышечного и перорально-го применения мелоксикама в общей сложнос­ти у 68 здоровых добровольцев и более чем у 800 пациентов, страдающих артритом, люмбаго, показало, что при острых воспалительных ревматических заболеваниях действие мелоксикама при в/м введении начинается быстрее по срав­нению с приемом внутрь.

Таким образом, мелоксикам доказал себя эффективным и хорошо переносимым препа­ратом как при внутримышечных инъекциях, так и при пероральном приеме. Наличие инъ­екционной формы Мовалиса позволяет ис­пользовать принцип ступенчатой терапии бо­левых синдромов при дегенеративных заболеваниях позвоночника (спондилезс, спондило­артрозе): в остром периоде показано внутри­мышечное введение мовалиса в суточной дозе 15 мг (в течение 3 дней) с последующим пере­ходом на пероральную терапию Мовалисом в той же дозе в течение 2 недель.

Заключение. Использование патогенетически обоснованной противовоспалительной терапии болевых синдромов в ревматологии позволяет решить не только проблему боли, но и предотв­ратить в большинстве случаев рецидив заболе­вания, развитие функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата.