Застосування комбінованих хондропротекторів у лікуванні діабетичних артропатійЗа останні 10 років розповсюдженість цукрового діабету (ЦД) збільшилась в Україні майже в 1,5 рази. Пізні ускладнення ЦД, до яких відносять, поряд із класичними (мікро-, макроангіопатії, нефропатії, ретинопатії, нейропатії), і диабетичні артропатії, призводять до ранньої інвалідизації, що обумовлює велику соціальну значимість цього захворювання [1]. Незважаючи на значні успіхи, досягнуті у вивченні патогенезу ЦД, його впливу на стан різних органів та систем організму, чимало аспектів цієї проблеми залишаються недостатньо дослідженими. Діабетичні артропатії небезпечні тим, що, розвиваючись досить повільно і поступово, можуть тривалий період бути безсимптомними. І тільки з часом у хворого з\'являється клінічна симптоматика, нерідко у вигляді обмеження рухливості суглобів і контрактури Дюпюітрена, лікування яких не завжди ефективне. Розвиток малозворотніх змін опорно-рухової системи, їхній вагомий внесок у формування стійкої непрацездатності хворих на ЦД визначає необхідність подальшого вивчення цієї проблеми. ЇЇ вирішення є надзвичайно важливим як у плані ранньої діагностики зазначених порушень, вибору патогенетично обумовленої терапії, так і розробки профілактичних засобів. Діабетичні артропатії , як специфічне ускладнення ЦД, розвивається в результаті дегенеративно-дистрофічних змін в сполучнотканинних біля - та суглобових структурах (хрящах, зв’язках, сухожиллях, апоневрозах) [2]. Як відомо, при ураженні таких тканин порушується функція сполучної тканини. Головним її компонентом є протеоглікани, що відіграють важливу роль у її функціонуванні, підтримуючи рівень гідратації, сприяючи організації колагеновых волокон, контролюючи її антикоагулянтні та бар\'єрні властивості. Протеоглікани визначають еластичні властивості сполучної тканини, особливо тих структур, що піддаються механічним навантаженням. Тому зміни у функціонуванні цих макромолекул визначаються вже на ранніх етапах розвитку різноманітних дегенеративно-дистрофічних процесів. Ці зміни в сполучній тканині призводять до дезорганізації протеогліканових комплексів із наступним підвищенням рівня глікозаміногліканів у сироватці крові і сечі. Кожний орган характеризується відповідним складом ГАГ та їх різноманітним співвідношенням. Протеоглікани, що входять до складу сполучної тканини, багато в чому визначають морфологічні і функціональні властивості органів [3]. До тепер, найбільш дискутабельным є питання про вплив ендокринных чинників на розвиток дегенеративно-дистрофічних змін суглобів. Останніми роками показано, що гормональні чинники є істотними регуляторами процесів росту і розвитку хрящів, а хондроцити, поряд із фібробластами, мають специфічні рецептори до ряду гормонів, у тому числі і до інсуліну. Крім того, дія інсуліну на синтез хондроцитами специфічних макромолекул може також реалізуватися через рецептори до соматомедину А. Встановлено, що інсулін у фізіологічних концентраціях впливає на процеси розвитку, диференціації хряща, проте, як дефіцит цього гормону, так і його високі концентрації можуть призвести до розвитку в суглобах дистрофічних змін [4]. Руйнування протеогліканів супроводжується розвитком реакцій клітинного та гуморального імунітету. Сенсібілізація продуктами руйнування Т- і В- лімфоцитів проявляється підвищеним продукуванням лімфокінів з утворенням імунних комплексів, а також, можливо утворенням аутоантитіл до хрящової тканини, тканин синовіальної оболонки. Це призводить до прогресивного фіброзу синовіальної оболонки, патологічним змінам синовіальної рідини, порушенню трофіки хряща. Продукування неповноцінної синовіальної рідини підтримує прогресування дегенеративних змін в суставному хрящі. Важливу роль в розвитку катаболічних порушень відіграють “прозапальні цитокіни”, особливо інтерлейкін-1, тумор-некротизуючий фактор – альфа, , які активують ферменти, що приймають участь у протеолітичному руйнуванні хряща. Таким чином, діабетичні артропатії розвиваються за умов превалювання катаболізму хрящової тканини над її синтезом. За таких умов структура тканин порушується, хрящ розм’якшується, розрихлюється, з’являються тріщини, виникає фрагментація суглобового хряща. Зміни в хрящовій тканині призводять до виникнення патологічної реакції субхондральної кістки з порушенням мікроциркуляції, виникненням субхондрального остеосклерозу, кистовидної перебудови, зміною форми суставних поверхонь та утворенням крайових кістково-хрящових розростаннях – остеофітів [5]. Є дані спостережень, що рівень інсуліну в суглобовому хрящі мищелків знаходиться в тісній кореляції з метаболічним станом та функціонуванням хондроцитів, бо підвищений вміст інсуліну в матриксі супроводжується проліферацією хондроцитів. Автори вважають, що це відкриває додаткові можливості для ортопедів і травматологів при розробці способів стимуляції росту хрящів[6]. Сучасні принципи лікування діабетичних артропатій базуються на застосуванні 2 основних груп лікарських препаратів: нестероїдних протизапальних засобів та хондропротекторів. Останні рекомендації конгресу Європейської антиревматичної ліги (EULAR), 2003 свідчать про доцільність використання комбінованих хондропротекторів до складу яких входять хондроітін сульфат (або гідрохлорид) та глюкозамін сульфат або гідрохлорид. Основним їх ефектом є спроможність вбудовуватись в структури хрящової тканини та стимулювати її синтез, пригнічувати катаболічні процеси. Відмінності в дії хондроітіну та глюкозаміну наведені у таблиці 1 [7]. Таблиця 1. Основні механізми дії хондроітіну та глюкозаміну.
Ефективність хондроїтинсульфату та глюкозаміносульфату доведена у багатьох дослідженнях та підтверджена результатами мета аналізів клінічних досліджень[8,9]. До теперішнього часу ведуться дискусії чи доцільно застосовувати комбіновані хондропротектори у хворих на цукровий діабет, адже основні їх складові - це полі- та аміносахариди, які при тривалому використанні можуть впливати на компенсацію цукрового діабету, підвищуючи рівень цукру крові. Метою нашого дослідження було вивчення клінічної ефективності комбінованого хондропротектору Артрофлекс виробництва компанії Terapia (Румунія), до складу 1 таблетки якого входить 375 мг глюкозаміну гідрохлориду та 265 мг хондроітін сульфату. Матеріали та методи Обстежено 30 хворих на ЦД, які знаходились на стаціонарному лікуванні у діабетологічному відділі інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України. Хворі були розділені на дві групи в залежності від типу захворювання. Першу групу склали 15 хворих на ЦД 1 типу (5 жінок і 10 чоловіків), середній вік якх дорівнював 39,1±3,05 рокам, середня тривалість захворювання була 15,8±1,51 років. Вони отримували інсулінотерапію в середній добовій дозі 53,8±2,98 ОД. Індекс маси тіла (ІМТ) у цій групі хворих становив 23,78 ±1,13 кг/м2. В другу групу увійшли 15 хворих на ЦД 2 типу (10 жінок і 5 чоловіків) у віці 52,3±4,61 років, із середньою тривалістю захворювання 14,4±0,91 років. ІМТ у цій групі хворих становив 29,07 ±1,02 кг/м2, 4 хворих одержували пероральну цукрознижуючу терапію (Амаріл, Діабетон MR, Сіофор), 6 – комбіновану терапію вищевказаними препаратами та інсуліном в середній добовій дозі 24,2±2,19 ОД, 5 - інсулінотерапію в середній добовій дозі 52,3±4,61 ОД. Ступінь компенсації вуглеводного обміну обстежених пацієнтів оцінювали за рівнем глікемії протягом доби та рівнем глікованого гемоглобіну (HbA1c), який визначали калориметричним методом із тіобарбітуровою кислотою. Компенсацію ЦД реєстрували при рівні HbA1c до 7%. Наявність і ступінь вираженості діабетичної артропатії оцінювали за методикою A. Rosenbloom [6]. Рівень глікованого гемоглобіну на момент обстеження становив 7,7±0,11%. У 9 хворих на ЦД 1 типу та 8 хворих на ЦД 2 типу ЦД був у стані компенсації, 6 пацієнтів з ЦД 1 типу та 7 – з ЦД 2 типу перебували у стані декомпенсації. У всіх хворих виявлено ураження суглобів. Потрібно відзначити, що діабетичну артропатію було діагностовано у тих хворих, у яких тривалість ЦД перевищувала 5 років, при цьому, чим більшою була тривалість захворювання, тим вираженішими були зміни суглобів (контрактури діагностовано у хворих із тривалістю ЦД від 12 до 41 року). Тяжкість ураження суглобів оцінювали за альгофункціональним індексом Lequense. Силу больового синдрому вивчали за допомогою візуальної аналогової шкали Huskisson. Ранкову та денну скутість за шкалою WOMAC. Загальну оцінку ефективності лікування оцінювали за думкою врача та пацієнта: значне покращання (4 бали), помірне покращання (3 бали), незначне покращання (2 бали), без змін (1 бал), погіршення (0 балів). Артрофлекс призначався по 2 капсули двічі на добу на протязі 6 тижнів. Вираженість больового синдрому, індекси Lequense, переносимість препарату оцінювали при включенні до дослідження, через 3 та 6 тижнів після початку прийому Артрофлексу, ефективність препарату після закінчення терміну лікування – через 6 тижнів. Динаміка глікемії оцінена до початку лікування та на 1, 3 та 6 тижні прийому препарату. На протязі дослідження нестероїдних протизапальних засобів пацієнти не приймали. Статистичну обробку отриманих даних виконували методами варіаційної статистики за допомогою стандартного пакета статистичного розрахунку даних Microsoft Excel на персональному комп\'ютері Pentium-233. Вірогідну статистичну відмінність визначали за критерієм t-Стьюдента. Розходження вважали вірогідними при p<0,05; тенденція до зміни показників визначалася при 0,05 Результати та їх обговорення Оцінка функціональних можливостей хворого, яка визначалася за індексом Lequense у балах показала вірогідне зниження всіх показників (наявність болі, максимальну відстань пересування, труднощі при підйомі та спуску по сходах та ін.) на 6 тижні лікування. Так, якщо при початковому огляді суглобів у більшості хворих мала місце виражена діабетична артропатія, яка проявлялася вираженим больовим синдромом, скутістю рухів, обмеженням рухливості суглобів, запальним процесом суглобів, важкістю рухів, то в процесі лікування ці симптоми поступово зменшувались. Так в кінці лікування показники індекса Lequense зменшилися на 48,5% у хворих на ЦД1 типу та на 44% у хворих на ЦД 2 типу Таблиця 2. Показники індексу Лекена у хворих на тлі прийому Артрофлексу у хворих на ЦД
Тривалість лікування Індекс Lequense ЦД 1 типу ЦД 2 типу До лікування 13,44± 2,29 14,4±3,16 3 тижні 8,95 ±1,44 9,28±2,29 6 тижнів 6,52±1,77* 6,35 ±1,54* Примітка: Одним з головних критеріїв ефективності досліджуваного препарату є динаміка інтенсивності больового синдрому, яка оцінена за аналого- візуальною шкалою Huskisson ( таб.3.) Аналіз результатів показав вірогідне зниження больового синдрому на 6 тижні прийому препарату у хворих на ЦД 1 та 2 типу з діабетичними артропатіямим, що свідчить про виражений аналгетичний ефект Артрофлексу. Таблиця 3. Показники шкали Huskisson на тлі прийому Артрофлексу у хворих на ЦД
Примітка: Одним з показників дегенеративно-дистрофічних уражень суглобів є ранкова скутість та денна (після відпочинку) у суглобах. На протязі всього терміну лікування Артрофлексом ці показники у хворих обох груп поступово знижувались, досягши вірогідних відмінностей на 6 тижні лікування (таб.4) Таблиця 4. Показники ранкової та денної скутості суглобів на тлі прийому Артрофлексу у хворих на ЦД
Примітка: Таблиця 5. Оцінка ефективності терапії Артрофлексом лікарем та пацієнтом в динаміці лікуванням хворих з діабетичними артропатіями
При оцінці загальної ефективності препарату ( таб.5) думка лікаря та пацієнта практично співпали. У групах хворих на ЦД 1 типу та ЦД 2 типу ефективність Артрофлексу на 3 тижні лікування наближалася до 3 балів – помірного покращання, а після 6 тижневого лікування до 4 балів- значного покращання. Перенесення Артрофлексу було добрим. Будь яких побічних ефектів, які потребували відміни препарату не було. Ми проаналізували рівень глікемії та динаміку дози цукрознижуючих препаратів у хворих на цукровий діабет 1 та 2 типу, які приймали Артрофлекс (таб. 6,7) Таблиця 6. Рівень глікемії протягом дня у хворих на ЦД 1 типу, які приймали Артрофлекс
Таблиця 7. Рівень глікемії протягом дня у хворих на ЦД 2 типу, які приймали Артрофлекс
Аналіз динаміки рівня глікемії протягом дня та відсутність вірогідного збільшення середніх показників глікемії на протязі всього терміну лікування Артрофлексом свідчить про відсутність суттєвого впливу на рівень цукру крові цього препарату. Середня добова доза інсуліну на 6 тижні лікування Артрофлексом у хворих на ЦД 1 типу становила 43,4±3,6 ОД/добу, вона суттєво не відрізнялася від добової дози інсулінів, які приймали хворі до початку лікування – 39,1±3,5 ОД/добу (p>0,05). Така ж закономірність спостерігалася і у хворих на ЦД 2 типу: середня доза інсуліну та пероральних цукрознижуючих препаратів вірогідно не відрізнялася від дози до початку лікування Артрофлексом. Але слід зазначити, що у 4 хворих на ЦД 1 типу на 1 тижні лікування показники глікемії протягом дня виросли на 2-3 ммоль/л і становили від 10 до 12 ммоль/л, добова доза інсуліну була збільшена на 6-10 од/ на добу, цукровий діабет був компенсований. Після закінчення лікування Артрофлексом доза інсуліну зменшилася до вихідної. Крім того, у 3 хворих на ЦД 2 типу, які мали підвищену масу тіла також спостерігалось підвищення показників глікемії на тлі лікування Артрофлексом на 2-4 ммоль/л. Доза пероральних цукрознижуючих препаратів була збільшена: Амарилу від 2 до 3 мг на добу, Діабетону MR від 60 до 90 мг на добу. Показники глікемії знизилися до норми, після закінчення прийому Артрофлексу доза цукрознижуючих препаратів була відновлена. Таким чином, при прийомі хондропротекторів необхідно контролювати цукор крові, у разі необхідності на період прийому хондропротекторів підвищувати дозу цукрознижуючих засобів. Висновки:
Список використаної літератури
Применение комбинированных хондропротекторов в лечении диабетических артропатий Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П.Комиссаренко АМН Украины, 04114 Киев, Украина Резюме. Проведено изучение клинической эффективности и переносимости комбинированного применения хондропротектора Артрофлекс (Terapia, Румыния), компонентами которого являются глюкозамина гидрохлорид (375мг) и хондроитинсульфат (265мг) у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа, осложненным диабетическими артропатиями. Курс препарата составил 6 недель, пациенты принимали по 2 таблетки 2 раза в день. На фоне лечения препаратом Артрофлекс у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа отмечено достоверное уменьшение выраженности болевого синдрома и утренней скованности через 6 недель после начала приема. Курс лечения диабетических артропатий на протяжении 6 недель позволил улучшить состояние суставов и функциональные возможности на 48% у больных СД 1 типа и на 44% у больных СД 2 типа. Увеличение показателей гликемии, требующие изменения дозы сахароснижающих препаратов наблюдалось у 4 больных сахарным диабетом 1 типа и у 3 больных сахарным диабетом 2 типа на 1 неделе приёма Артрофлекса. Побочных эффектов, требующих отмены препарата зафиксировано не было. Use of combined chondroprotectors in treatment of diabetic arthropathy Institute of Endocrinology and Metabolism named after V.P.Komissarenko, AMS of Ukraine Summary. Clinical effectiveness and tolerance of combined chondroprotector (Artroflex, Terapia, Romania), consisting of glucosamine hydrochloride (375 mg) and chondroitin sulfate (265 mg) in the treatment of diabetes mellitus (DM, type 1 and 2) with complicated arthropathy has been studied. Course of treatment was 6 weeks. Patients took 2 tablets 2 times a day. After full course of treatment with Artroflex apparent clinical decrease of morning constraint and pain syndrome took place in patients with DM in all patients. Course of treatment of diabetic arthropathy during 6 weeks permitted to improve joint condition and its functional abilities in 48% (DM, type 1 ) and in 44 % (DM, type 2). Increase of glycemia levels, which required changes of doses has been observed just in 4 patients with DM, type1 and in 3 patients with DM, type 2 on first week of treatment. Side effects, which required treatment interruption have not been observed. Источник: Материалы научно-практической конференции «Фундаментальні питання єкспериментальної та кліничної єндокринології» (Четверті Данилевські читання), стр. 63-66, 2005 г. comments powered by Disqus |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
