PRO   Врачу   DAS-28   Мероприятия
Заболевания Найти ревматолога Препараты Ревмоблог

Немного солнца в холодной воде или лечение ревматоидного артрита: вчера и сегодня

Ялкин Шухрат Шакурович, врач-ординатор ревматологического отделения Центральной городской клинической больницы Алма-Аты
Рейтинг 
+35
+

Я собираюсь на работу.

По радио передают (и, наверное, снова врут), что день будет теплым и безоблачным. «Отлично, - вновь охотно обманываюсь я. – Значит, сегодня, даст Бог, все обойдется без больших проблем».

Я – ревматолог.

Вот уже почти четверть века изо дня в день я иду в клинику к своим пациентам, страдающим ревматическими болезнями, отлично понимая, как много значит для них теплая и безоблачная погода.

Тех, кого я лечу, на медицинском сленге зовут ревматиками. Говоря строго, собственно ревматиков (то есть больных ревматизмом) среди них не очень много, процентов, наверное, 25. Наша главная головная боль – это пациенты с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и артрозом  крупных суставов. Именно им посвящены горы и горы медицинской литературы, на их благо работают бесчисленные научные медицинские центры и институты, о них говорят на медицинских симпозиумах, их судьбой озабочены простые врачи и маститые профессора и академики от ревматологии.

Грустно звучит, но факт – по данным EULAR (это Европейская противоревматическая Лига), в мире около 335 млн человек страдают ревматоидным артритом и, к сожалению, эта цифра продолжает расти.

* * * * * * *

Что же это за напасть такая – ревматоидный артрит (РА, как мы коротко пишем в историях болезни)?

Начать с того, что даже в самом названии из двух слов здесь целых две ошибки.

Во-первых, само по себе слово «ревматоидный» означает «похожий на ревматизм». Увы – ничего близко похожего на артрит при ревматизме ревматоидный артрит не имеет.

Артрит при ревматизме (ревматИЧЕСКИЙ артрит) – вещь нестрашная, очень кратковременная, быстро под влиянием даже самого простого лечения проходящая и никакого влияния на здоровье пациента практически не оказывающая. Старые врачи говорили: ревматизм только лижет суставы.

Иное дело артрит ревматОИДНЫЙ: этот артрит суставы кусает, кромсает, рвет на части, разрушает и составляет главную на многие годы проблему для заболевшего.

Хочу вспомнить один курьезный случай из своей собственной жизни.

Много лет назад, учась, по-моему, на третьем курсе медицинского института, я как-то довольно хорошо ответил на занятии по терапии. А проходили эти занятия во 2 городской больнице Алма-Аты, как раз на базе в то время, кажется, единственного в Казахстане, ревматологического отделения. Естественно, что и уклон на этих занятиях был, так сказать, ревматологический.

Ответил я хорошо, и по старой студенческой привычке решил, что к следующему занятию мне уж точно готовиться не надо. Не надо, так не надо: сказано – сделано. Всех делов-то!

На следующее занятие в больницу пришел я кум королю, ничего не зная и никого не боясь – пятерка-то за прошлый ответ вот она, в кармане.

Каково же было моё потрясение, когда спокойный и, кажется, слегка даже ехидный голос Нагимы Сулейменовны, нашей преподавательницы, произнес: «А теперь мы послушаем коллегу Ялкина».

Послушать-то, конечно, можно, да вот говорить-то нечего!

И стал я крутиться как уж на сковороде – и так вертелся в словах, и по другому.

Довольно скоро поняла Нагима Сулейменовна, что за душой у меня полный ноль, еще быстрей смекнули это дело мои сотоварищи, а уж я-то это знал еще с утра. Картина получалась совсем уж неутешительной – и тогда, чтобы хоть как-то смягчить удар, преподаватель сказала: «Ладно, Ялкин, видно, что ничего вы не учили. Давайте так: отвечаете на мой вопрос, ставлю тройку, нет – пара будет вполне заслуженной».

Вы думаете, у меня был выбор? Пришлось соглашаться.

Вопрос этот я помню до сих пор, вот уже почти 30 лет: «Скажите, коллега, ревматоидный артрит и ревматический артрит – это одно и то же?»

Господи, как напрягал я свои извилины, как пытался хоть что-нибудь вспомнить!

Не вспомнил.

Вернее, вспомнил на свою голову – но лучше бы и не вспоминал вовсе. Пришло в мою бедную голову, что ревматоидный артрит и артрит ревматический - это одно и то же. Так прямо, потея и краснея, сообщил я Нагиме Сулейменовне и всей группе, которая с удовольствием давилась от смеха: ревматоидный, мол, артрит и ревматический – это разные названия одной и той же болезни. Синонимы, так сказать. Для чего этих самых названий нужно аж целых два на одну болячку, про то не ведаю, а вот синонимы - и всё тут.

Что двойку за тот ответ я получил – это само собой.

Хорошую такую.

Увесистую.

Да не это обидно.

Со смаком рисуя ее мне в журнале, преподаватель сказала: «Знаете, коллега – уж какой там из вас терапевт получится, я не знаю. Но вот что ревматологом вам никогда не быть – это абсолютно точно!».

Вот так я и стал ревматологом…

Говорят, неплохим…

А вот терапевта из меня – увы! – не получилось…

Нагима Сулейменовна, милая, ну хоть теперь, задним числом, почти треть века спустя, поверьте, что уж на этот-то Ваш вопрос я знаю правильный ответ!

Сам знаю – и вот теперь другим рассказываю.

Чтобы не путали.

Во-вторых, «rheuma» значит по-гречески «субстанция, которая течет, истечение». Древние полагали, что болезнь происходит от истечения «дурной, больной, нехорошей слизи», образующейся в головном мозге. Жизнь показала, что ничего и никуда при ревматоидном артрите не течет, да и «дурная слизь» на поверку оказалась сплошным вымыслом. А вот название – «РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ» осталось. В разные годы (пациенты постарше еще застали эти времена) его называли по-иному: первичный хронический прогрессирующий полиартрит, деформирующий артрит, хронический деформирующий ревматизм, хронический инфекционный ревматизм, очагово-инфекционный артрит, инфектартрит, обезображивающий полиартрит, инфекционный неспецифический артрит, но все-таки прижилось и стало общеупотребительным именно это название. Его предложил  в 1858 году (некоторые историки медицины говорят о 1863 годе) А.Б.Гарро.

В Советском Союзе за термин «ревматоидный артрит», или «ревматоид», очень ратовал выдающийся терапевт академик Е.М.Тареев (его капитальный труд, изданный в 1959 году, так и назывался - «Ревматоидный артрит»), но поначалу его точка зрения не была поддержана. Позже жизнь все расставила по своим местам.

Саму болезнь впервые описал в 1800 году Августин-Якоб Ландре-Бовэ. Правда, он считал РА одной из разновидностей подагры. А.Б.Гарро в 1892 году четко отделил одно заболевание от другого.

К слову сказать, термин «ревматолог» придумали много лет спустя, аж в 1940 году, а «ревматология» - слово просто совсем молодое:  только в 1949 году, можно сказать, на наших с вами глазах, его впервые употребил в своем учебнике по артритам и болезненным состояниям Холландер.

Ревматоидный артрит поражает всех людей – без разбора. Им болели в разные годы, например, президенты США Томас Джефферсон, Джеймс Мэдисон, Теодор Рузвельт.

Если это может кого-то хоть чуточку утешить, то добавлю, что страдали ревматоидным артритом многие известные люди.

История рождения, жизни, страданий, любви и смерти «французского воробышка» Эдит Пиаф – это тема отдельного и очень долгого разговора. Кажется, будто ревматоидный артрит был самым легким испытанием в жизни этой великой женщины. У нее было много мужчин – и никому неизвестные легионеры, и знаменитости: Реймон Ассо, Жак Пиле, Ив Монтан. Все они рано или поздно получали отставку, и лишь один мужчина оставил Эдит сам – Марсель Сердан. Через несколько лет после его гибели в авиаперелете Эдит Пиаф попала в автомобильную катастрофу. Полученные травмы (сломанная рука и два ребра) не представляли угрозы для жизни, но причиняли сильную боль. Чтобы снять ее, Эдит кололи наркотики. Она быстро поправилась, боли прошли, но теперь ее стал мучить артрит. Вспомним, что тогда средств от суставных болей было совсем немного. Наркотики остались ее верными спутниками. Они постепенно лишали ее рассудка. Однажды певица попыталась выброситься из окна, и только присутствие ее подруги Маргерит Моно спасло ей жизнь.  

Осознав, что уже не может обходиться без морфия, Эдит Пиаф решилась на лечение. Состояло оно в том, что наркомана закрывали в комнате с зарешеченными окнами и давали ему наркотик, ежедневно уменьшая дозу. Потом начиналась ломка, больного привязывали к кровати и оставляли. Именно так лечили Эдит Пиаф. Но, вернувшись домой, она вновь начала колоться. Потом снова попала в больницу, не выдержав, сбежала оттуда, вернулась опять... Излечиться удалось, избавиться от алкоголизма и депрессии - нет. Довершил список ее бед рак. С ним тягаться было бесполезно.

И все же, вопреки всем несчастьям, она не переставала петь и любить. Пиаф выходила на сцену даже тогда, когда не могла разжать скованных артритом рук, не уходила с нее, даже падая в обморок, а в сорок семь лет, перед самым концом, влюбилась в двадцатисемилетнего парикмахера Теофаниса Ламбукаса, вышла за него замуж и вывела возлюбленного на сцену, но умерла, так и не успев сделать из него настоящую звезду.

Тео Сарапо (под таким именем Теофанис появился на сцене) ненамного пережил Эдит. Через семь лет после смерти своей легендарной жены он погиб в автомобильной катастрофе. Эдит Пиаф и Теофанис Ламбукас покоятся в одной могиле на кладбище Пер-Лашез.

А вот еще одна судьба.

Тоже француз.

Тоже творец.

Мастер.

Художник Поль Огюст Ренуар.

В 1885 году у сорокачетырехлетнего Ренуара рождается первый сын, Пьер. Наступает период зрелости - и жизненной, и творческой. Он пишет картины в ясных жизнеутверждающих тонах, с выразительными контурами и мраморными телами, которые напоминают итальянские фрески. Выставленная в 1887 году "Купальщица" принадлежит именно к этому периоду творчества Ренуара.

В конце XIX века к Ренуару приходит долгожданная слава. В 1892 году руководство Школы изящных искусств покупает его полотно "Девушки за пианино". До этого подобной чести удостаивался только Сислей. В 1900 году Ренуар был награжден орденом Почетного легиона. В 1914 году его работы появляются в Лувре.

И все бы хорошо – но счастья никогда не бывает слишком много.

Увы – к этому времени ревматоидный артрит уже вовсю мучает великого художника. Говорят, что первоначальным толчком к болезни стала травма руки, полученная при падении с велосипеда (он заболел в середине-конце 90-ых годов девятнадцатого века).

Врачи рекомендуют ему мягкий климат, и в 1907 году Ренуар покупает дом в Кань-сюр-Мер, возле Ниццы.

Поль сам разработал для себя упражнения и вспомогательные устройства, а с 1912 года уже почти не встает и не может самостоятельно передвигаться. И тем не менее, в 1913 году Ренуар пытается заняться скульптурой, давая указания своему помощнику, что и как он должен лепить, указывая длинной тростью. «Было ощущение, - говорил он, - что к концу моей трости прикреплена рука». До 1918 года вместе со своим помощником, Ричардом Гино, он создал свыше 20 скульптурных произведений. Одно из первых называется символически – статуя Венеры Победительницы (1913) - не красавицы, заметьте, не обольстительницы или, скажем, чаровницы, а именно победительницы. Или даже так – Победительницы.

Замечу в скобках, что Гино позже разругался с мастером и ушел от него, а  полвека спустя, в 1968 году, выиграл в суде у наследников Ренуара право называться его соавтором – увы, работая самостоятельно, он так и не добился признания как скульптор. Дело, выходит, не только в здоровых пальцах…

В 1915 году умирает жена Поля Огюста - Алина Шариго, со времени женитьбы в 1890 году бывшая его верной сподвижницей, натурщицей и прообразом самых замечательных и вдохновенных творений гения. Ее скульптурный портрет (бюст), созданный тяжко больным мастером в 1916 году  – как дань последнего уважения великого Ренуара своей прекрасной и верной жене.

Последние два года художника проходят под знаком смерти близких, войны и болезней. Два сына Поля тяжело ранены на первой мировой войне. Тело почти не слушается. Художник прикован к инвалидному кресту. Непосредственно перед смертью  у Поля развился васкулит – одно из очень грозных осложнений ревматоидного артрита. Но Ренуар все же не прекращает писать кистью, которую в ослабевшие руки вкладывала между пальцев сиделка. "Думаю, что в моей жизни не было и дня без живописи. Что ни говорите, а я - счастливчик", - признается он в конце жизни.

Поль Огюст Ренуар умер 2 декабря 1919 года от воспаления легких.

Великий врач, первым в мире осуществивший пересадку сердца, кардиохирург Кристиан Бернар тоже попал в этот скорбный список. Он умер в 2001 году от сердечного приступа в возрасте 86 лет, а задолго до этого, в 1986 году, из-за тяжелой болезни суставов, мешавшей оперировать, был вынужден оставить практическую хирургию.

* * * * * * *

В чем же актуальность этого страдания? Почему о нем говорят и пишут так много?

Причин сомнительной популярности у РА несколько.

РА поражает преимущественно женщин – тех, кому природой положено рожать детей, воспитывать их, продолжать род. Делать это, страдая РА, крайне затруднительно. Справедливости ради скажу, что у себя в клинике мы в последние годы все чаще и чаще видим мужчин с РА. То ли отделение у нас такое, то ли характер болезни изменяется со временем, то ли в организме людей какие-то перемены происходят – не знаю, но соотношение мужчин и женщин, страдающих РА, в последнее время совершенно отчетливо меняется. Между прочим, именно преобладание женщин в общей массе страдающих РА больных стало основанием для того, чтобы саму причину болезни искать в гормональных особенностях организма, во влиянии на него женских половых гормонов. До сих пор это не доказано – да, впрочем, и не опровергнуто на сто процентов.

РА поражает, как правило, людей работоспособного, активного возраста, выбивая их из привычного ритма жизни, делая очень проблематичными даже самые простые житейские радости: прогуляться под луной, сходить на дискотеку, сладко потянуться утром после сна. Да и самый сон порой становится далеко не сладким и не спокойным. Сколько здесь финансовых, материальных, интеллектуальных потерь для общества – считать да считать.

РА чаще всего отличается неуклонно прогрессирующим характером течения, оставляя с каждым месяцем и годом все новые и новые следы своего неблагоприятного влияния на организм (далеко не только на суставы). Мужеству, стойкости и потрясающему жизнелюбию своих пациентов с РА, отлично - как говорится, на собственной шкуре (на собственных суставах?) - знающих эту особенность их болезни, я не перестаю поражаться.

РА требует постоянного лечения – не от случая к случаю, не от желания к желанию, не от обострения к обострению, не от боли к боли, а именно постоянного. Истина эта давняя, не мною и не сейчас придуманная – но, Боже мой, как часто вижу я пациентов, прекращающих лечение! Кто-то делает это, переоценив наступившее улучшение самочувствия, кто-то, напротив, изуверившись в возможности достичь улучшения, кто-то – наслушавшись советов разного рода народных целителей, бабок, экстрасенсов и прочая, и прочая, которым нет числа. Есть и такие, кому просто надоело лечиться – вот надоело, и все тут. Совсем недавно я выписал из отделения свою старинную пациентку, которая попала к нам в очень тяжелом состоянии, почти обездвиженная и чуть не кричащая от болей в суставах: ей просто надоели все лекарства (до того, кстати, хорошо помогавшие) и она в одночасье бросила их пить. РА такого не прощает!

Думаю, даже этих причин достаточно, чтобы оценить ревматоидный артрит по достоинству и относиться к нему с той мерой уважения, какого он вполне и безусловно заслуживает. Впрочем, РА в нашем уважении и не нуждается: он сам любого заставит повернуться к себе лицом.

* * * * * * *

Каковы причины, приводящие к развитию РА?

Чтобы не быть многословным, скажу коротко: мы их не знаем.

То есть, мы их знаем так много и они такие разные у каждого из наших пациентов, что можно говорить определенно и без обиняков: мы их не знаем. Есть, конечно, наши медицинские выражения типа «ревматоидный артрит – это мультифакторное полиэтиологичное страдание с единым патогенетическим механизмом», но, боюсь, это мало что проясняет и скорее, прикрывает все ту же горькую и сокрушительную правду о причинах РА: мы их не знаем.

Конечно же, мы пытаемся их узнать, как говорится, в лицо.

Кто и что только не претендовало на роль причинного фактора! Стресс, переутомление, инфекции, всякие клебсиеллы, стрептококки, вирусы, беременность и роды, наш знаменитый тонзиллит, аднекситы и простатиты, переохлаждения и перегревания, радиация и озоновые дыры… Ровно на каждую причину можно найти хотя бы одного больного, у кого именно она могла стать тем камешком, с которого и начался оглушительный сель ревматоидного артрита – но, к сожалению, пониманию общей картины это помогает мало.

* * * * * * *

Еще в начале моей профессиональной деятельности существовала узаконенная Минздравом СССР схема лечения больных РА.

По этой схеме мы с больным как бы поднимались от ступеньки к ступеньке.

На первой больному давались так называемые НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты (АСПИРИН, ДИКЛОФЕНАКИ, ИНДОМЕТАЦИН, ИБУПРОФЕН, МЕФЕНАМИНОВАЯ КИСЛОТА, НАПРОСИН и т.д.). Если через полгода-год это не помогало (а так было почти в 80% случаев), мы добавляли к лечению на 2 ступеньке аминохинолиновые препараты (ДЕЛАГИЛ и ПЛАКВЕНИЛ). Снова год выжидания – и в ход вступала тяжелая артиллерия: препараты золота (КРИЗАНОЛ), КУПРЕНИЛ, СУЛЬФАСАЛАЗИН. Не помогали они – и на 4 ступеньке мы с превеликими опасениями вводили в бой гормональные препараты (в первую очередь, конечно же, ПРЕДНИЗОЛОН). Редко кто из больных доходил до самого мощного нашего оружия – цитостатиков (МЕТОТРЕКСАТ, ЦИКЛОФОСФАН).

Вы скажете – не многовато ли военных терминов?

Любой ревматолог ответит вам на это – в самый раз. Борьба с ревматоидным артритом – это именно сражение, именно война, на которой (a la guerre com a la guerre) порой все средства хороши.

Все – да не все.

Обследовав к началу 90-ых годов прошлого века огромное число больных, которых мы лечили по этой, казалось бы, безупречной, схеме, наш тогда еще головной Институт ревматологии в Москве сделал открытие, которое каждый из практикующих ревматологов сделал для себя сам и задолго до Москвы. Суть его такова: те пациенты, кто лечился НЕ ПО СХЕМЕ, переступая ступеньки, те, кому по разным причинам гормоны и цитостатики назначались рано, до положенного срока – те пациенты позже выходили на инвалидность, у них меньшей была деформация суставов, они, строго говоря, лучше жили!

Тут-то и вспомнили, что именно в Советском Союзе родилась иная схема лечения – схема агрессивной, ранней терапии ревматоидного артрита, без долгого рассусоливания и ненужной траты времени на постепенное восхождение по ступенькам.

Схема-то родилась, да и была забыта.

Забыта, как выяснилось, незаслуженно.

А ушлые американцы, которые всегда про нас все знали и знают лучше нас самих, и тут своего (нашего?) не упустили. Они схему эту в наших старых научных медицинских публикациях нашли, как это часто бывало и раньше, и (как бы это поделикатнее выразиться?..) без спросу у нас позаимствовали, затем творчески её переработали и стали продвигать её… нам (кому же ещё?..)

Под видом собственной (само собой; кто бы удивился…).

И даже название образное придумали: «зубья пилы» или «зубы крокодила».

Ну, зубья - не зубья, крокодильи – не крокодильи, а схему - поменяли.

Сейчас у нас на вооружении новая-старая наша схема лечения РА, когда на раскачку времени не дается, за 6 месяцев от начала болезни доктор должен более или менее определиться с диагнозом, и, если это РА – то начать лечить его агрессивно, используя весь арсенал доступных средств: от массажа и физиолечения с растираниями мазями и приемом аспирина до применения цитостатиков.

Золотой стандарт лечения РА, по этой схеме – это лечение диклофенаком и метотрексатом.

Такие вот метаморфозы.

* * * * * * *

Все дело в том, что основные процессы в заболевшем организме можно очень условно разделить на 3 периода.

Первый – это тяжелый иммунный пожар, бушующий в организме. Все полыхает в огне этого пожара, больной худеет (огонь нужно чем-то поддерживать!), в крови переизбыток вредных токсичных веществ, почки буквально забиты продуктами борьбы иммунной системы с этими веществами. Главное в этом периоде то, что суставы еще не разрушены, они еще в порядке, хоть и болят.

Второй период – это период собственно разрушения суставов. Пожар становится более локализованным, зато очаги его более точечные и более деструктивные. В костях и хрящах, составляющих сустав (в первую очередь, в костях запястий, мелких суставах костей и стоп) идет, у кого быстрее, у кого медленнее, процесс необратимого разрушения.

Период третий – это руины суставов, там-сям лениво тлеющий огонь с периодическими вспышками и развитие осложнений в виде вторичного артроза, амилоидоза и т.д.

Схема, как вы понимаете, весьма условная – в жизни все много сложнее и зачастую все процессы идут не один за другим строго по расписанию, а вместе, одновременно, параллельно, - но для наших рассуждений такая схема сгодится.

Активная, агрессивная терапия нужна при РА в первом периоде (тут ей в основном и место, тут главный плацдарм для ведения боевых действий), во втором периоде она нужна, но пыл уже можно умерить, а в третьем периоде такой терапии уже и основываться-то не на чем.

Сразу становится понятной невысокая эффективность нашей прежней схемы лечения: мы осторожничали, когда был нужен напор и натиск, и развивали активность, когда противника уже и след простыл.

Впрочем, опять я сбился на военный лад…

Здесь, я полагаю, необходимо сделать одно очень важное отступление. Схемы схемами, но ведь «заполняем» мы их практически одними и теми же лекарствами.

И это - не случайность.

Большинство из используемых при РА и сегодня лекарственных веществ – это наши старые знакомые: те же диклофенаки, кетонал, преднизолон, кризанол, тауредон, сульфасалазин. За очень редким исключением все они прошли проверку временем и зарекомендовали себя как эффективные средства подавления воспаления. Конечно, «иных уж нет, а те – далече»: снят с производства кризанол, канула в безвестность мефенаминовая кислота, все больше голосов в среде ревматологов раздается за запрет назначения при РА индометацина и пироксикама, но все же костяк группы препаратов тот же, что и лет 10-15 назад. Зато наш арсенал пополнился новыми препаратами, сочетающими в себе высокую эффективность и низкий уровень побочных эффектов.

Конечно, работы здесь непочатый край. Уместно вспомнить старый парадокс Зенона – чем больше мы узнаём ревматоидный артрит, тем больше мы не знаем о нем, тем шире и пространнее зона неизвестного вокруг него.

Идеального препарата для лечения РА пока не придумали.

Эта победа - еще впереди.

* * * * * * *

Впрочем, всё не так плохо. Если кто-то скажет, что от ревматоидного артрита – только головная боль и душевные расстройства, не верьте!

Именно с ревматоидным артритом связаны по крайней мере три очень важные вещи: одна из сферы, так сказать, бытовой, а две – из интеллектуальной.

…Много лет назад проживало в благословенной Италии большое семейство по фамилии Джаккузи. Один из братьев в этой дружной семье имел несчастье болеть ревматоидным артритом. Чтобы облегчить ему жизнь, братья придумали много приспособлений. Одно из них – низкая ванна с подачей воды в разных направлениях, да с подогревом, да с пузырьками для своеобразного подводного массажа, да с многочисленными ручками для удобства вставания и перемещения в ней. Брат не мог нахвалиться на ванну и на своих родных. Ванну всё совершенствовали и совершенствовали, пока ею не заинтересовались соседи и друзья, а потом - и соседи друзей, и друзья соседей. Братья быстро смекнули, какую выгоду можно из всего этого извлечь – и, разумеется, извлекли. Так появились в наших квартирах джакузи.

Кто бы знал, как говорится…

Где ревматоидный артрит – и где джакузи…

А теперь серьезно.

Последние десятилетия ознаменовались в медицине двумя крупнейшими прорывами в понимании основ болезненного процесса. Я, как ревматолог, бесконечно горд, что эти прорывы впрямую связаны с моей профессией. Скажем больше – две революции в медицине связаны именно с ревматоидным артритом.

Первая из них – это открытие роли фермента с мудреным названием циклооксигеназа (ЦОГ, как его для краткости называют) в развитии ревматоидного артрита.

Раньше мы не понимали, почему значительное улучшение самочувствия у больных с РА, которых мы лечили нашими лекарствами (аспирин, ибупрофен, диклофенак и т.д.), почти обязательно сопровождалось болями в животе, появлением язв в желудке и кишечнике и т.д.

Позже выяснилось, что связано это с циклооксигеназой.

Ученые установили, что этот фермент существует в двух формах (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), каждая из которых ускоряет переход арахидоновой кислоты в вещества, небезразличные для организма.

Только вот закавыка: ЦОГ-1 способствует «правильному» переходу арахидоновой кислоты в полезные вещества, работающие в здоровых желудке, печени, почках, кишечнике и т.д. Эти вещества, в частности, составляют основу желудочной слизи, которая защищает желудок от повреждений и образования язв.

А ЦОГ-2 уводит процесс в «неправильную» сторону, сбивает организм с пути истинного, в результате чего образуются вещества, активно разжигающие воспаление и поддерживающие его (что как раз и происходит при РА).

Если заблокировать ЦОГ-2, то и воспаление будет подавлено, и внутренние органы не пострадают.

Так вот, революция в ревматологии как раз и связана с тем, что удалось-таки изобрести лекарства, избирательно (селективно) подавляющие (ингибирующие) зловредную ЦОГ-2 (их так и называют: селективные ингибиторы ЦОГ-2).

Увы… Революции революциями, но жизнь на месте не стоит. Первоначальный восторг от такого, казалось бы, ясного и красивого понимания происходящих в организме процессов сменился целой кучей вопросов.

Вопросы, как известно, требуют ответов – их и стали искать.

И узнали, что кроме ЦОГ-1 и ЦОГ-2 есть еще и ЦОГ-3 и, говорят, даже ЦОГ-4.

И еще узнали, что ЦОГ-1 бывает не только в нормально работающем организме, но и при воспалении, и что ЦОГ-2 не только вызывает воспаление, но и является частью нормально работающего организма…

Каково?

Можно, конечно, спросить: а нам-то что с того? Ну, себе ЦОГ-2 или там ЦОГ-1, какая разница?

Разница есть.

К сожалению.

Сейчас все больше голосов раздается в пользу того, что назначая ингибиторы ЦОГ-2, мы тем самым оставляем незащищенным наше сердце и наши сосуды, в которых эта самая ЦОГ-2 выполняет именно защитную роль. А это, в свою очередь, приводит к повышенной частоте развития стенокардий, инфарктов и тому подобных весьма неприятных болячек, от которых больной чувствует себя порой много хуже, чем от ревматоидного артрита (по поводу которого мы его и лечим!).

Именно поэтому одна из ведущих мировых фармацевтических фирм, одной из первых начавшая производить для повсеместного использования препараты на основе ингибиторов ЦОГ-2, в 2004 году официально отозвала свой препарат и не рекомендует больше его применять. Вплоть, как говорится, до особого разрешения.

В нашем отделении мы раньше активно применяли ингибиторы ЦОГ-2.

Это, вообще говоря, неплохие лекарства и они особенно хороши тем, что меньше своих предшественников раздражают кишечник и желудок, реже приводят к язвам и прочим неблагоприятным эффектам со стороны почек, печени. Конечно, справедливости для надо отметить: чаще всего они и несколько слабее неселективных ингибиторов – и все же в случаях, когда нужно подавить умеренно сильное суставное (не только ревматоидное) воспаление, эти препараты не знают себе равных.

Понятно, что теперь, в силу новых обстоятельств, мы стараемся сократить использование указанных лекарств, по крайней мере, у тех наших пациентов, кто уже страдает болезнями сердца и сосудов.

Быть может, наступит время, когда эти препараты будут «реабилитированы», либо окончательно выйдут из нашего арсенала – но пока они в ходу, их любят пациенты, они неплохо справляются со своей функцией подавлять воспаление и снимать суставные боли.

Во всяком случае, у ревматологов есть довольно широкий арсенал средств для подавления воспаления, а главное – есть возможность выбрать тот или иной препарат, специально и индивидуально подходящий для конкретного пациента с конкретным и индивидуальным «букетом» сопутствующих болезней.

Вторая важнейшая революция имеет более глобальный, более масштабный характер и, скорее всего, окажет свое влияние на лечение не только ревматических заболеваний, но и сердечных и ряда других болезней. О ней поэтому чуть подробнее – уж очень она значима и, видимо, роль и значимость её с годами будут только возрастать.

В последние 15-20 лет ученые доказали важнейшую роль фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а) в развитии воспаления в организме, в том числе и в первую очередь, ревматоидного. Именно активация ФНО-а запускает целый каскад сложнейших химических реакций, в конечном итоге приводящих к выработке чрезвычайно токсичных и агрессивных веществ, разрушающих синовиальную оболочку суставов, хрящ, костную ткань и, как следствие, сустав. Сейчас ни одно представление о механизмах развития РА не обходится без описания ФНО-а и без раскрытия его пагубной роли в том, что мы называем патогенезом (развитием болезни)  РА.

Раз он, этот самый фактор, так плох - его надо блокировать.

Путем длительных опытов эта сложнейшая задача была выполнена. Синтезированы так называемые моноклональные антитела к ФНО-а.

Сама история поисков, разработки и создания моноклональных антител к ФНО-а – это тема особого и очень долгого разговора. Достаточно сказать, что в ней причудливым образом переплелись самые современные научно-технические разработки, интуиция создателей, достижения генной и молекулярной инженерии, бесконечное упорство, капелька везения, а главное – искренняя любовь к людям, без чего, вообще говоря, не стоит заниматься никаким делом.

Не удивлюсь, если в числе нобелевских лауреатов мы когда-нибудь увидим имена тех, кто стоял у истоков этого блистательного прорыва.

В клиническую практику вошел препарат РЕМИКЕЙД, как раз и являющийся ингибитором ФНО-а.

В мире уже накоплен значительный опыт его применения, проведены крупномасштабные исследования по изучению эффективности и безопасности этого нового метода лечения. Полученные результаты многообещающие. Применение ремикейда позволяет надежно и в более короткие сроки, сравнительно с иными так называемыми базисными препаратами, подавить воспаление, затормозить активность ревматоидного процесса, а также предотвратить структурное повреждение суставов и как итог – инвалидизацию больных.

Во всем мире он появился относительно давно, отлично себя зарекомендовал, активно используется и сейчас является достаточно обычным средством для лечения ревматоидного артрита и болезни Крона (это болезнь кишечника, при которой очень часто и довольно сильно страдают суставы)

В России ремикейд применяют с 2000-2001 года.

В Казахстане препарат зарегистрирован и разрешен к применению в 2003 году.

В своей клинике мы испытываем законную гордость от того, что в Казахстане ремикейд впервые применен именно нами, в отделении ревматологии Центральной городской клинической больницы Алма-Аты.

Как представитель совершенно особого класса лекарств, ремикейд воздействует на самый высший из известных уровней начала развития болезни. В этом ему нет альтернативы. Блокируя болезненный процесс в самом истоке, ремикейд подавляет не отдельные проявления болезни (боль, воспаление, температуру, отек и т.д.), а самую болезнь как таковую. Именно это обстоятельство коренным образом отличает ремикейд от всех до сих пор применяемых препаратов.

Увы, не может все быть в одном препарате так хорошо. Есть у ремикейда и своя ложка дегтя.

Даже, пожалуй, и не ложка…

Ахиллесова пята ремикейда - его цена. Стоит препарат очень дорого. Лечение ремикейдом по затратам сравнимо с покупкой престижного автомобиля или хорошей квартиры.

Это понимаем, разумеется, не только мы.

Вот точка зрения нашего украинского коллеги, заведующего отделением ревматологии Киевского городского центра кардиологии и ревматологии к.м.н. С.Х. Тер-Вартаньян: «Далеко не каждый пациент, которому показан ремикейд, может оплатить лечение; таких больных единицы. Это очень серьезная проблема. В условиях ограниченного финансирования здравоохранения, отсутствия страховой медицины расходы по обеспечению современными терапевтическими средствами ложатся на плечи самих больных. Это заставляет задуматься – в каком случае государство несет большие затраты: в случае обеспечения пациентов с РА качественным лечением или же в случае содержания и медицинского обслуживания нетрудоспособных лиц».

Ему вторит старший научный сотрудник отдела клинической ревматологии Института кардиологии Украины к.м.н. Г.А.Проценко: «Говоря о фармако-экономическом аспекте лечения больных с РА, мы оцениваем только стоимость традиционной схемы лечения (базисные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, гормоны). Все это, конечно, обходится дешевле ремикейда. Но если принять во внимание расходы на лечение осложнений длительного приема стандартных препаратов, на госпитализацию, амбулаторное обслуживание пациентов, затраты, связанные с утратой трудоспособности, и суммировать их - то еще неизвестно, какое лечение, с ремикейдом или без него, окажется более дорогим».

У нас есть небольшой опыт лечения ремикейдом около 10 пациентов, страдающих тяжелым РА. Несколько больных получают лечение в нашем отделении до сих пор. Конечно, первоначальный восторженный энтузиазм от нового для нас препарата сменился трезвым, осторожным и прочувствованным оптимизмом, но – тьфу-тьфу-тьфу, не сглазить бы! – эффект от применения ремикейда можно оценить (теперь уже не по книжкам и публикациям в медицинской литературе, а по личным наблюдениям) как хороший и очень хороший.

Вот только один пример – он врезался в память, поскольку связан с одним из первых случаев, когда мы вводили ремикейд.

Ко мне поступила старинная пациентка, которую мы до того долго и увы, не очень успешно лечили всеми доступными нам средствами: диклофенаком, преднизолоном, метотрексатом и т.д. Предложили ремикейд, она нашла возможность приобрести его.

До сих пор у меня перед глазами вид этой больной, с огромным трудом с поникшей головой, потухшим взором понуро, мелкими шажками идущей из столовой в палату и несущей в больных руках пустую кружку: даже такая «тяжесть» была для нее непосильной, каждый шаг давался с мучительным трудом, а отделенческий коридор, я уверен, представлялся ей бесконечной дорогой страданий и боли.

И сколь разительной была перемена в ее походке тремя днями спустя - после того, как препарат был введен! Конечно, летящей ее и тогда назвать было трудно, но это был твердый уверенный и достаточно быстрый шаг. А глаза… Видели бы вы ее глаза!

Знаете, что она сказала мне, придя на очередную инъекцию? Она долго жаловалась на головную боль, не очень хороший сон и всякие обычные недомогания и когда, не выдержав, я напрямую спросил: «А суставы, как ваши суставы?» она недоуменно посмотрела на меня и слегка раздраженно бросила: «А что суставы? Я про них и думать-то почти забыла…»

Этот ответ – лучше самой горячей благодарности. Благодарности не мне, конечно, а тем людям, которые создали этот прекрасный препарат.

Нам показалось, что со временем эффективность препарата становится ниже, чем в начале лечения, поэтому порой мы ставим вопрос об увеличении дозы вводимого препарата. Максимально наращивать дозу (а его можно вводить в интервале от 3 мг препарата на 1 кг веса пациента до 10 мг/кг) мешают, во-первых, цена (о ней мы уже говорили), а во-вторых, увеличение числа побочных эффектов (по нашим наблюдениям, главное из них – значительная подверженность пациентов простудным заболеваниям: всяким гриппам, катарам, насморкам, бронхитам, пиелонефритам и т.д.). Это, как я думаю, довольно понятно – ведь именно подавление иммунитета является, по большому счету, важнейшим механизмом действия ремикейда.

Есть и другие относительно новые лекарства для лечения ревматоидного артрита.

Сейчас в России широко применяют препарат ЛЕФЛУНОМИД (арава). У нас в Казахстане препарат не зарегистрирован и официально не применяется, Российские коллеги хорошо отзываются о лефлуномиде и считают его эффективность очень высокой. Стоимость лечения ниже, чем при использовании ремикейда.

Мы видели мало пациентов, леченных САНДИМУНОМ, хотя среди показаний к применению этого препарата значится и ревматоидный артрит. Почему это лекарство пока еще не нашло своего достойного места в ряду противоревматоидных препаратов, я сказать не могу.

* * * * * * *

В последние годы набирает силу еще один метод лечения РА.

Он, как и почти все в ревматологии, не нов.

И все-таки именно сейчас и именно при тяжелых формах ревматоидного артрита его используют довольно широко. Подчас использование этого метода творит настоящие чудеса. «Тому в истории мы тьму примеров слышим (это не я – это дедушка Крылов. И дальше снова он), но мы истории не пишем, а вот о том, как…» все обстоит в действительности (это уже снова я).

Пульс-терапия используется в ревматологии достаточно давно. Наибольший опыт применения этого прогрессивного метода лечения имеет профессор Сергей Константинович Соловьев, который возглавляет в Российском Институте ревматологии специальный отдел.

Суть метода состоит в назначении за достаточно короткий промежуток времени очень больших доз (мы говорим – мега-доз) гормональных препаратов. Наиболее часто используются два препарата: это метилпреднизолон (метипред) и солю-медрол. Стандартной является доза в 1000 мг на 1 введение. Доза, как вы видите, действительно, очень велика. Давайте вспомним, что доза в 30 мг преднизолона (а это в 33 раза меньше!) является средней для применения в ревматологии, а доза 1 мг/кг веса называется подавляющей (1 мг/кг веса – это, для человека весом 70 кг, 70 мг преднизолона).

Тут надо отметить, что 1 мг преднизолона соответствует 0.8 мг метилпреднизолона, то есть, 1000 мг метилпреднизолона составляют аж целых 1250 мг преднизолона!

У любого голова пойдет кругом, если вдруг его начнут лечить такими дозами!

У всех – да не у всех.

Давайте попробуем подумать – а для чего вдруг придумано такое лечение. Оказывается, плюсов у такой методы намного больше, чем минусов.

Во-первых, по разным причинам, именно внутривенный путь введения метилпреднизолона оказывается наиболее эффективным для развития действия препарата, связанного с подавлением иммунитета. Пробовали давать препарат в таких же дозах внутрь: противовоспалительный эффект есть, противоболевой – есть, жаропонижающий – есть, а вот подавляющего иммунитет – нет. А именно на влияние препарата на иммунную систему и делается главная ставка при использовании этого метода лечения.

Во-вторых, именно за счет резкого и внезапного кратковременного действия на иммунитет и достигается порой ошеломляющее действие на саму болезнь: она отступает даже в тех случаях, которые до того долго и безуспешно лечились целым арсеналом лекарственных препаратов, зачастую, как вы помните, совсем не безразличных для организма. Тот своеобразный шок, который организм испытывает при введении мега-доз преднизолона, делает организм восприимчивым к применявшимся до этого и бывших до того неэффективными лекарствам. После пульс-терапии обычные преднизолон и диклофенак как бы удваивают и утраивают свои силы. Высокое давление, почечная недостаточность, воспаление серозных оболочек (плеврит, перикардит, асцит), тяжелейшие воспаления сосудов (васкулиты) исчезают порой после первого введения препарата. Гораздо важнее то, что исчезают они не на день-два, а надолго, очень часто – навсегда.

В-третьих, применяемый для пульс-терапии препарат (а по-научному он называется 6-метилпреднизолон) оказывается, даже в такой огромной дозе гораздо менее вреден для организма, чем применяемые в существенно меньших дозах обычные гормоны (преднизолон, дексаметазон, полькортолон и т.д.). Риск возникновения тяжелых осложнений при использовании пульс-терапии много ниже, чем при обычной гормональной терапии. Фантастика, скажете вы – и будете правы, но фантастика эта доказана многолетними исследованиями, проведенными в разных странах разными врачами у разных пациентов.

Существует много методик проведения пульс-терапии.

Вот классическая: в три последовательных дня вводят внутривенно капельно по 1000 мг метилпреднизолона.

Вот классическая с добавлением мощного подавителя иммунитета циклофосфана: в 1 и в 3 день вводят по 1000 мг метипреда, а во 2 день – 1000 мг метипреда и 1000 мг циклофосфана, смешанных в одном флаконе.

Есть те же методики, но синхронизированные с цитоплазмаферезом.

В некоторых случаях вместо циклофосфана используют внутривенное капельное введение 50 мг метотрексата.

Существует также метод программированной пульс-терапии, когда вводят, например, 1 раз в месяц по 1000 мг метипреда и 1000 мг циклофосфана в течение 6 месяцев подряд.

Само собой, что это только схемы. Как говорится, возможны варианты и по дозам препаратов, и по длительности лечения. На недавней встрече ревматологов в Алма-Ате Сергей Константинович Соловьев рассказывал нам о том, как у себя в Институте ревматологии они лечили свою сотрудницу с тяжелой красной волчанкой метипредом по 250 мг ежедневно внутривенно капельно в течении 45 дней!

Применяют пульс-терапию практически при всех ревматических болезнях

Сказать по-правде, еще до того, как на пульс-терапию обратили внимание ревматологи, она довольно широко использовалась при многих достаточно далеких от ревматологии болезнях, всего чаще при критических состояниях: септический шок, астматический статус, инфаркт миокарда и его грозное осложнение  - синдром Дресслера, отек Квинке, отек мозга, синдром Лайеля и т.д. Само собой, что используют этот метод лечения для профилактики и лечения состояний, связанных с отторжением пересаженных органов.

Именно опыт лечения этих последних состояний основывается на значительном воздействии лекарств на резко измененный иммунитет. Изучив этот опыт, ревматологи и подумали: ведь в основе большинства ревматических болезней как раз и лежат грубые нарушения в работе иммунной системы, отчего же не попробовать применять пульс-терапию и при ревматических болезнях?!

Сказано – сделано.

Сейчас представить себе ревматологию без этого очень мощного способа лечения довольно трудно.

Наверное, только остеоартроз не является показанием для пульс-терапии, все другие болезни принципиально могут быть лечены этим методом.

На практике, конечно же, главной мишенью пульс-терапии являются наиболее тяжелые случаи системной красной волчанки, ревматоидного артрита, системных васкулитов, болезни Бехтерева. Активно разрабатываются способы лечения заболеваний, относительно которых имеются основания думать, что они обязательно приведут к серьезным последствиям – чего же ждать этих последствий.

Например, все ревматологи знают, что если системная красная волчанка (а это такая же наша ревматологическая головная боль, как и ревматоидный артрит) с самого начала протекает с поражением почек, пусть даже и не тяжелым, то это почти всегда означает очень плохой прогноз на будущее. С.К.Соловьев и его единомышленники предлагают с самого начала такие случаи лечить агрессивно, с использованием пульс-терапии.

Наоборот, если при системной красной волчанке имеется так называемый ревматоидоподобный артрит суставов кистей (так называемый ревматизм Жаку. Мы-то с вами уже всё про название «ревматоидный артрит» знаем. А вот название «ревматоидоподобный» - это вообще перл тот еще. Судите сами: он должен значить вот что – подобный похожему на ревматический артрит. Как оно? Как говорится в одной известной передаче – а вам слабо?), то он чаще всего ассоциируется с легким, спокойным течением СКВ, и в этой ситуации применение пульс-терапии не оправдано. Важно только знать, какие именно признаки течения ранних стадий той или иной болезни свидетельствуют о ее агрессивном течении в будущем.

В нашем отделении мы разрабатываем методику назначения пульс-терапии в несколько меньших дозах (порядка 250 мг метипреда) и однократно при острых приступах подагры и очень довольны эффектом.

Часто при ревматоидном артрите возникают приступы внезапного резкого ухудшения состояния наших пациентов: еще с вечера относительно неплохо чувствовавший себя человек ложится спать, а ночью просыпается с высоченной температурой, весь в поту и с дикими болями во всех суставах и мышцах, не может двинуть ни ногой, ни рукой. Наш опыт показал, что назначение в таких случаях метипреда в виде пульс-терапии уже через несколько часов возвращает человека к нормальному состоянию.

Вы спросите – как же практически проводится этот уникальный во многих отношениях метод лечения?

Вообще-то, все очень просто и даже буднично.

Ничего интересного.

Во флакон с 200-300 мл физраствора медсестра набирает 1000 мг метипреда или солю-медрола (а эти препараты фасуются во флакончики или ампулы по 250, 500 и 1000 мг), добавляет туда же 1000 мг циклофосфана (если это необходимо), и все это в течение 35-45 минут капельно вводится в вену больного. Быстрее нельзя – возможны сердечные аритмии, колебания артериального давления и прочие неприятности, при более медленном введении может пропасть или значительно ослабнуть эффект от лечения.

В день введения доктор, как правило, отменяет мочегонные препараты: они плохо совместимы с большими дозами гормонов и могут стать причиной нарушений обмена электролитов.

Если надо, в капельницу или после нее (иногда и до введения) доктор добавит сердечные или успокаивающие препараты.

Как видите, ничего необычного. Находясь рядом с больным, которому проводится пульс-терапия, вы можете совершенно не отличить ее от введения, скажем, трентала.

* * * * * * *

Само собой, говоря о гормонах, применяемых в столь больших дозах, нельзя не сказать о лечении РА обычными, стандартными, дозами гормонов. Эта тема возникает при любой встрече больного ревматоидным артритом с врачом, ее обсуждают пациенты в палатах, в поликлиниках, дома. Можно сказать наверняка: там где есть два пациента с РА, там есть и разговор о гормонах (конечно же, в первую очередь, о преднизолоне). Уйти от этого разговора – все равно что засунуть голову в песок, как тот страус. Засунуть, конечно, можно – а отвечать все равно придется.

Давайте разбираться.

Если вернуться к нашей схеме болезненных процессов, протекающих в организме у человека с РА, то в первой стадии болезни все в крови у больного бурлит, кипит адский котел, бушует настоящий пожар. Именно в этой стадии болезни чаще всего и показано назначение гормонов – для того, чтобы этот самый пожар погасить.

Говоря строго – погасить ЛЮБЫМИ методами.

Конечно, мы стараемся до назначения гормонов попробовать другие, более миролюбивые способы, но что, скажите, делать, когда диклофенак не помогает, больной поглощает тонны других противовоспалительных препаратов, СОЭ «зашкаливает», температура тела скачет, диагноз ясен, время идет, а улучшения никакого?

Вы скажете – это редкость?

Вашими бы устами…

В такой ситуации доктор бывает вынужден назначить гормоны.

Поверьте человеку, уже довольно много повидавшему в ревматологии – это чаще всего нелегкое решение.

Просто так, от нечего делать, как говорится, с бухты-барахты, такие решения не принимаются.

Как правило, принятие решения о назначении даже и небольшой дозы гормонов – это плод серьезных и мучительных раздумий, бессонных ночей, консультаций с коллегами.

Все берется в расчет – возраст пациента, тяжесть болезни, уверенность в диагнозе, мнение коллег, динамика анализов, понимание возможных исходов такого лечения, скрупулезный баланс «за» и «против» и наше старое правило – «Primam non noscere», что, как известно, со времен Гиппократа значит – «Прежде всего - не навреди!».

Прежде всего.

Итак, доктор назначил преднизолон. Как его принимать?

Обязательно после еды. Если даже вы принимаете его рано утром, лучше перед приемом лекарства съесть хоть небольшой бутерброд.

Запивать преднизолон лучше большим количеством жидкости (минеральная вода, чай, сок, молоко и т.д.).

Долгое время существовала такая метода, по которой мы настоятельно рекомендовали принимать преднизолон и другие гормоны до 12 часов дня, сколько бы таблеток эта доза не составляла. Мы просили принимать таблетки, разделив общую дозу на несколько приемов (например, 2 таблетки в 8 часов утра, 2 таблетки в 10 часов утра и еще 2 – в 12 часов, если речь шла о суточной дозе в 6 таблеток).

Позже появились рекомендации делать по-другому: в первые несколько дней всю суточную дозу делить на 2-3 приема В ТЕЧЕНИЕ ВСЕГО ДНЯ, и только после этого переходить на прием таблеток в один или несколько заходов ДО 12 ЧАСОВ ДНЯ.

Наконец, в последнее время в среде ревматологов все больше и больше голосов раздается в пользу приема гормонов все-таки в течение целого дня, разделяя суточную дозу равными долями на 2-3 приема. При этом поддерживается равномерная концентрация лекарства в крови в течение суток и повышается противовоспалительный эффект препарата.

Больше того. Некоторые исследователи полагают, что таблетка преднизолона, принятая на ночь или ночью, оказывает лечебный эффект почти в 2 раза более сильный, чем такая же доза, но принятая утром или днем.

Тут есть о чем задуматься.

Я знаю пациентов, которые, прислушавшись не к нашим рекомендациям, а к голосу своего организма, сами пришли к таким схемам приема преднизолона.

Мы у себя в клинике пока еще рекомендуем использовать «старый» метод приема гормональных препаратов, но, по-видимому, будем переходить на современные рекомендации, когда тщательно и всесторонне изучим их.

Порой в стационаре мы вынуждены назначать преднизолон в клизмах, если по каким-нибудь причинам  больной не может глотать таблетки (язвочки во рту, тяжелый стоматит, поражение желудка, рвота и т.д.). Положенную дозу преднизолона просто разводим теплой кипяченой водой, набираем в детскую резиновую клизмочку, соединяем ее носик с детской же газоотводной трубочкой. Другой, оплавленный закругленный конец трубочки густо смазываем вазелином и глубоко вставляем в задний проход. Процедура эта довольно простая и занимает меньше минуты.

Основанием для такой процедуры является то факт, что вся прямая кишка очень густо оплетена многочисленными сосудами и потому введенное в нее вещество очень быстро всасывается в кровь.

Существуют и готовые ректальные свечи, содержащие гормональные препараты. Тогда процесс лечения еще больше упрощается.

К сожалению, побочных эффектов при использовании преднизолона достаточно много.

Боюсь, даже их короткий перечень может и самого стойкого приверженца гормональной терапии повергнуть в шок.

Что можно сказать по этому поводу?

Первое. Ни один ревматолог не назначит вам гормоны, если не будет стопроцентно уверен: вред от лекарства меньше вреда от нелеченной болезни. Лечение не должно быть горше самой болезни.

При некоторых болезнях можно преднизолон назначить, можно и не назначать. Для ряда болезней гормональные препараты единственно возможный путь даже и не к выздоровлению, а к тому, чтобы попросту остаться в живых.

Второе. Общепринято, что сейчас нет ни одного лекарственного препарата, полностью свободного от побочных действий. У одних лекарств это целый список, у других – лишь два-три слова. Чем сильнее лекарства, тем более глубоко оно вмешивается в работу организма – и не всегда это вмешательство именно то, какое нам нужно. Главное, чтобы мы досконально знали, на что способен тот или иной лекарственный препарат и могли бы, как говорится, в нужном месте и в нужное время соломки подстелить.

Третье. Часто фирмы, выпускающие лекарства, перестраховываются и упоминают в своих проспектах ВСЕ побочные явления от лекарства, даже если они случаются с частотой 1 на 1 000 000 случаев приема. Понятно, что при таком подходе список побочных явлений будет устрашающе большим. Думаю, каждому ясно, что риск от поездки в городском транспорте в таком крупном городе как Алма-Ата несравненно больше, чем риск получить большую часть из осложнений при приеме лекарств.

Хочется вспомнить курьезную историю, случившуюся когда-то в Америке.

Купив микроволновую печь, женщина решила подогреть в ней кока-колу. Сказано – сделано. Спокойненько засунув в микроволновку бутылку с колой, женщина ушла из кухни, но вскоре была вынуждена вернуться обратно из-за страшного взрыва, разворотившего и микроволновку, и полкухни. Взорвалась, само собой, злополучная бутылка. Самое смешное, что женщина сумела доказать в суде виновность фирмы, выпустившей микроволновку: в инструкции по применению агрегата не было указано, что в микроволновке нельзя подогревать кока-колу!

С тех пор фирма в обязательном порядке стала указывать в своих проспектах этот пункт.

Смешно-то оно смешно, да вот по такой же схеме вынуждены поступать и фармацевтические фирмы: было хоть раз какое-то осложнение – сразу о нем в инструкции. А что – мы вас предупредили. Как говорится, думайте сами, решайте сами…

И, наконец, четвертое. Очень редко пациент остается с лекарством один на один.

Особенно когда речь идет о новом для него лекарстве.

Особенно когда лекарство такое сильное, как гормоны.

Рядом с больным обязательно будет врач, который все о лекарстве знает досконально, все о больном знает досконально и все о возможных взаимоотношениях больного и лекарства знает досконально. Такой попутчик сумеет сгладить острые углы и до минимума свести неблагоприятные последствия лечения.

Скажу больше. Мы настолько уверены в гормональных препаратах, и (позволю себе нескромность) настолько хорошо знаем механизмы их воздействия на человека, что зачастую разрешаем прием гормонов даже в такой деликатной ситуации как беременность.

Дело в том, что сам по себе преднизолон не оказывает вредного воздействия на малыша. Чаще как раз случается наоборот: если будущая мама во время беременности принимает (ПО ПОКАЗАНИЯМ – и никак иначе!) преднизолон, то это способствует внутриутробному росту плода.

Под моим наблюдением состоят 3 пациентки, которые получали гормоны все время беременности и после - и в срок родили крепких здоровых до сих пор малышей. Самому старшему из моих крестников, симпатяге Димке, уже 8 лет. Его мама недавно с гордостью рассказала мне, что Димка научился готовить глазунью. Так себе была глазунья в первый раз, смеется Лена, ну да лиха беда начало…

Меня часто спрашивают мои пациенты: правда ли, что после приема гормонов другие препараты уже не будут действовать.

Неправда. Конечно, неправда. Порой после или во время приема гормонов другие лекарства (даже те, что применялись раньше) начинают действовать лучше, сильнее, давая больший лечебный эффект, чем раньше.

* * * * * * *

Я, отдав ревматологии всю свою сознательную врачебную жизнь, твердо уверен: даже короткого и беглого перечня современных средств для активной терапии РА достаточно, чтобы уверенно говорить: ревматология на подъеме.

Одна из самых молодых терапевтических дисциплин всегда за всю свою недолгую историю развивалась динамично, а сейчас просто переживает второе рождение.

Да - у нас очень коварный и трудный соперник.

Да - мы пока ещё во многом слабы перед ним.

Да - очень часто мы идем за болезнью, а не она за нами.

Но и побед за нашей спиной немало.

И еще будут, я в этом нисколько не сомневаюсь.

И потому завтра утром я снова пойду на работу.

Снова по радио будут говорить о погоде, и снова будут врать – а я буду молить Бога, чтобы для моих пациентов всегда ярко светило солнце и небо было безоблачным.

Им это так нужно.

Больше, чем кому бы то ни было.

Именно им.

 

Ялкин Шухрат Шакурович,
врач-ординатор ревматологического отделения
Центральной городской клинической больницы Алма-Аты

ул. Джандосова, 6
р.т. 755-756
e-mail: yalkin2002@mail.ru

Добавлено 24 июня 2005.Версия для печати

comments powered by Disqus