Использование антибактериальных препаратов в лечении остеоартроза: результаты проспективного рандомизированного исследования.Лечение остеоартроза (ОА) остается сложной проблемой в современной медицине [1,2]. В ряде исследований последних лет было продемонстрировано положительное влияние тетрациклиновых антибиотиков (ТА) на течение экспериментального ОА[3,4,5,6]. Известно также описание трех пациентов, у которых использование доксициклина позволило добиться ремиссии ОА височно-нижнечелюстного сустава[7]. Механизм действия ТА большинство авторов связывают с тем, что тетрациклины ингибируют металлопротеиназы, синтез окиси азота и простагландинов в зоне воспаления [3,8]. В то же время, по нашим данным, у больных с ОА с высокой частотой выявляются признаки мочевой инфекции и дисбактериоза кишечника[9]. С учетом вышеизложенного можно предположить роль антимикробного действия ТА в их положительном влиянии на проявления остеоартроза. Целью настоящего исследования стала оценка влияния антибактериальной санации очагов хронической инфекции на течение остеоартроза. Материал и методы. В ревматологическое отделение многопрофильной больницы в течение 30 месяцев было госпитализировано 264 больных с диагностированным остеоартрозом. Из них были отобраны 65 пациентов, страдавших остеоартрозом с поражением коленных и тазобедренных суставов, соответствующих критериям Американской ревматологической коллегии для коксартроза[10] или критериям НИИ Ревматологии для гонартроза [11], с наличием сопутствующей мочевой инфекцией и/или синдромом раздраженной толстой кишки и нарушением функции суставов более 1 балла по адаптированной шкале физической активности GERI-AIMS и опроснику WOMAC. Клиническая характеристика больных приведена в таблице 1. В связи с несоблюдением протокола исследования и развитием побочных действий из дальнейшего анализа были исключены 5 пациентов. В исследование также не включались пациенты (65 больных) с явными клиническими признаками обострения хронического инфекционного процесса в мочевых путях и, в силу этого, требовавшие обязательного проведения антибактериальной терапии, и пациенты (56 больных) без признаков наличия инфекционного очага. В качестве критериев мочевой инфекции мы использовали следующие признаки:
В качестве критериев синдрома раздраженного кишечника (СРК) использовали следующие симптомы [12]:
Констатировали СРК при наличии не менее двух указанных симптомов. Пациенты не позднее 5 суток с момента госпитализации были рандомизированы в соотношении 1:1:1 в три группы: Группа 1: 21 пациент, получавших доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки в сочетании с нистатином 250000 ЕД 4 раза в день в течение 3 недель, в последующем назначался бифидум-бактерин по 5 биологических доз 2 раза в день в течение 3 недель, затем вновь повторялись 3-недельные курсы доксициклина и бифидум-бактерина. То есть, больным данной группы была назначена одна из схем, рекомендуемых для лечения хронических форм реактивного артрита [13]. Группа 2: 22 пациента, получавших бисептол по 960 мг 2 раза в день в течение 3 недель, после чего препарат назначался по 10 дней каждого месяца в течение всего срока исследования. Такая схема, называемая в литературе роторной, рекомендуется для лечения хронических инфекций мочевых путей [14]. Группа 3 - контрольная, состоявшая из 22 пациентов, которым антибактериального лечения не назначалось. Состояние пациентов оценивалось в момент рандомизации, по окончании первого курса антибактериальной терапии (через 3 недели), а так же через 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев после рандомизации. Первые 2 оценки производились во время пребывания больного в стационаре. В момент включения в исследование и при каждом визите пациента ( через 3 недели, через 3, 6 и 12 месяцев) проводились следующие тесты: Соблюдение больными врачебных предписаний контролировалось по их отчетам. Все данные о динамике показателей были представлены в виде процентов от их исходных значений. Для сравнения динамики показателей использовался t-критерий для независимых выборок. Достоверность различий качественных показателей производилась с использованием c2-критерия. Достоверными считали различия при p Ј 0.05). Результаты и обсуждение Динамика показателя шкалы "дизурия и диспепсия" приведена на рис 1. Во всех группах отмечалось уменьшение данного показателя по сравнению с исходными значениями. Однако, при лечении бисептолом это снижение было достоверно сильнее выражено на всех этапах наблюдения. В группе пациентов, получавших доксициклин, достоверные отличия от контрольной группы были выявлены через 3 недели и через 12 месяцев от начала лечения.
Примечание: здесь и на дальнейших рисунках показатель выражен в процентах от исходного значения. Во всех группах отмечалось уменьшение количества баллов по шкале WOMAC к третьей неделе лечения по сравнению с исходными значениями. В дальнейшем отмечался некоторый рост значений (рис 2). Положительная динамика у больных, получавших доксициклин, была достоверно более выраженной по сравнению с контрольной группой через 3 недели, через 3 месяца и через 6 месяцев с момента начала исследования. Отличия динамики показателя в группе бисептола от контрольной группы были статистически достоверными через 3 недели и через 12 месяцев лечения.
Динамика количества баллов по модифицированной шкале GERI-AIMS в целом была аналогична изменениям количества баллов по шкале WOMAC (рис. 3). При этом достоверное отличие группы доксициклина от контрольной было выявлено только через 3 месяца от начала исследования. В группе бисептола положительная динамика показателя была достоверно более выраженной, чем в контроле через 12 месяцев от начала. Через 3 месяца лечения отмечены достоверные различия показателя между группами доксициклина и бисептола.
В контрольной группе отмечалось снижение количества баллов по шкале "утренняя скованность" к третьей неделе исследования (окончание стационарного этапа лечения) с последующим его возрастанием выше исходных значений к 6-му и 12-му месяцам наблюдения (рис. 4). В группах, где проводилась антибактериальная терапия, возрастание показателя на 6 и 12-й месяцы исследования было менее выраженным и не достигало исходных значений. Динамика показателя в обоих группах достоверно отличалась от таковой в контроле на третий и на 12-й месяц исследования.
В контрольной группе отмечено ускорение прохождения больными 15-метровой дистанции через 3 недели наблюдения с последующим постепенным возвращением показателя к исходным значениям к концу исследования (рис. 5). Динамика данного показателя у больных, получавших бисептол, достоверно отличалась от контроля через 3 недели лечения и к 12-му месяцу исследования. Отличия динамики показателя в группе доксициклина от контроля не достигали уровня статистической значимости ни в одной из точек исследования.
При корреляционном анализе были обнаружены достоверные положительные сильные и средней силы связи между динамикой показателя "дизурия и диспепсия" и динамикой всех остальных изучавшихся показателей к моменту завершения исследования (таблица 2). Это означает, что лучший терапевтический эффект был достигнут у пациентов, у которых уменьшились дизурические и диспептические явления. При компьютерном поиске факторов, связанных с вероятностью клинического улучшения (уменьшение количества баллов на 50% или более по шкале WOMAC или по модифицированной шкале GERI-AIMS), были выявлены следующие предикторы: Стадия ОА по Kellgren. Из 26 больных со второй стадией клинический эффект был достигнут у 16. Из 13 оставшихся больных с третьей стадией улучшение имело место только у двух(p < 0.05). Среди пациентов со второй стадией по Kellgren при количестве лейкоцитов более 5.3 тыс/мкл улучшение отмечено у 14 из 19. Из оставшихся 7 больных с третьей стадией улучшение было у двух (p < 0.05). Из 43 больных, рандомизированных в группы антибиотикотерапии, лишь у двух пациентов, получавших доксициклин, были отмечены побочные действия: у одного больного отмечались тошнота и изжоги после приема препарата (отмена препарата не потребовалась), у другого развилась диаррея (препарат был отменен). Исследование включало больных, госпитализированных в связи с неэффективностью длительной амбулаторной, а у многих - стационарной терапии. На фоне антибактериальной терапии в обеих группах вмешательства было достигнуто значимое уменьшение дизурических и диспептических явлений, что, вероятнее всего, свидетельствует об успешной санации (по крайней мере - частичной) урогенитального и энтерогенного очагов хронической инфекции. Следует отметить, что эффект сохранялся на протяжении всего времени исследования (12 месяцев). Установлено достоверное позитивное влияние антимикробной терапии на все изучавшиеся клинические показатели течения ОА. Клиническое улучшение у больных, получавших антимикробные препараты, тесно коррелировало со снижением выраженности дизурических и диспептических явлений. Этот факт позволяет высказать предположение о роли урогенитальных и энтерогеных инфекций в поддержании и прогрессировании суставных проявлений остеоартроза Отмечена более высокая эффективность антибактериальной терапии у больных со второй рентгенологической стадией ОА по сравнению с третьей стадией. Этот факт, вероятно, связан с большей относительной ролью необратимых изменений в суставах у больных с третьей стадией заболевания в развитии функциональных нарушений. В то же время, было бы логичным предположить, что антимикробная терапия оказывает преимущественное влияние на воспалительный компонент суставного синдрома. Это предположение также косвенно подтверждается выявленной связью клинического эффекта с количеством лейкоцитов в периферической крови. Особенно важным представляется значительное уменьшение объема терапии НПВП в обеих группах, получавших антимикробные средства. В то же время, сама антимикробная терапия переносилась хорошо. В свете полученных данных, антибактериальная терапия, направленная на санацию очагов хронической инфекции, представляется перспективной составляющей комплексной терапии ОА. Наряду с дополнительным клиническим эффектом на фоне антимикробной терапии можно было бы ожидать повышения безопасности лечения за счет снижения потребности пациентов в НПВП. Представляются целесообразными дальнейшие исследования, направленные на оценку роли инфекционных процессов в этиологии и патогенезе ОА и возможностей антибактериальной терапии при этом заболевании.
Таблица 1. Сравнительная характеристика групп, включенных в исследование (исходные показатели).
Таблица 2. Корреляции динамики показателей течения остеоартроза с динамикой показателя "дизурия и диспепсия" к окончанию срока наблюдения.
Таблица 3. Изменения в терапии нестероидными противовоспалительными препаратами к 12-му месяцу исследования. Реферат статьи А.В. Глазунова, Е.В. Жиляева, А.В. Бородачевой " Использование антибактериальных препаратов в лечении остеоартроза: результаты проспективного рандомизированного исследования". Цель исследования: оценить влияние антимикробной санации очагов хронической инфекции на течение остеоартроза. Материал и методы: было отобрано 65 пациентов с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов с налчием сопутствующей мочевой инфекцией, не требововшей обязательной антибактериальной терапии, и/или синдромом раздраженного кишечника. Больные были рандомизированы на три группы: 1 группа (21 пациент) получала доксициклин по 200 мг/сутки с нистатином в течение трех недель с интервалом в три недели и назначением между курсами и после завершения бифидум-бактерина; 2 группа (22 пациента) получала бисептол по 1920 мг в течение трех недель, а затем по 960 мг 10 дней каждого месяца, группа 3 (22 пациента) - контрольная, которой антибактериальная терапия не назначалась. Состояние больных оценивалось в момент рандомизации, через три недели, через 3,6, 12 месяцев с помощью специальных опросников. Результаты исследования: в группах больных, получавших антибактериальнуютерапию, было достигнуто значимое уменьшение дизурических и диспептических явлений, выявлено достоверное позитивное влияние на все изучавщиеся показатели остеоартроза. Клиническое улучшение коррелировало со снижением выраженности дизурических и диспептических явлений. Более высокая эффективность была выявлена у больных со второй рентгенологической стадией остеоартроза по сравнению с третьей и при содержании лейкоцитов периферической крови более 5,3 тыс/мкл. Назначение антибактериальных средств позволило достоверно уменьшить дозы принимаемых нестероидных противовоспалительных препаратов Заключение: результаты исследования дают основания полагать, что подавление очагов инфекции антимикробными препаратами может оказать благоприятное влияние на течение остеоартроза. Представляются необходимыми дальнейшие исследования для уточнения роли инфекционного фактора в развитии остеоартроза и возможностей антибактериальной терапии. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
|
|
