Кальций и витамин D3 в профилактике переломов шейки бедра

К 2000 году половина женщин будут жить больше 85 лет, но такому увеличению ожидаемой продолжительности жизни, которое, кстати, касается и мужской части населения, будет, к несчастью, сопутствовать быстрое и неуклонное увеличение количества страшных переломов шейки бедренной кости. Во Франции каждый год регистрируется 55 тыс. таких переломов, причем они в одном случае из четырех обусловливают смерть пациента в течение года, следующего за переломом, в одном случае из четырех влекут за собой инвалидность и ежегодно обходятся примерно в 5 миллиардов франков. Таким образом, переломы шейки бедренной кости как сегодня, так и вбудущем -- настоящая проблема здравоохранения, которая требует разработки эффективной системы профилактических мер.

Переломы у пожилых людей обусловлены, в основном, увеличением хрупкости трубчатых костей, костная плотность которых понижается [4]. Механизм этого старческого остеопороза, называемого остеопорозом типа 2, отличается от механизма менопаузального остеопороза, называемого остеопорозом типа 1, который возникает у женщин в возрасте 55-70 лет, затрагивая в первую очередь трабекулярную кость и в основном проявляющегося в виде компрессии позвонков [6].

У людей старше 70 лет потери костной массы происходят в первую очередь в компактной кости и обуславливаются, во всяком случае частично, увеличением секреции паратгормона, которая вызывается сочетанным дефицитом кальция и витамина D [1,7]. Недостаточность витамина D, встречающаяся наиболее часто и наиболее ярко выраженная у пожилых людей, объясняется недостаточным пребыванием на солнце и уменьшением кожного синтеза витамина D. Эта недостаточность не компенсируется поступлением витамина D пищей, поскольку молочные продукты во Франции не содержат достаточного его количества, а гипохолестерольная диета часто весьма существенно ограничивает липидный рацион пожилых пациентов. Такой дефицит витамина D сопровождается и дефицитом кальция, также часто встречающимся у большого числа пожилых пациентов. Зачастую, кальций поступает в организм в весьма недостаточных количествах (около 500 мг в сут.), что значительно ниже рекомендованной его дозировки (1500 мг), поскольку потребляется мало молочных продуктов, часто в связи с пищевой непереносимостью или из-за неадекватной диеты. Сочетанная недостаточность витамина D и кальция приводит к резко отрицательному кальциевому балансу, сопровождающемуся гипокальциемией, что стимулирует секрецию паратгормона. Паратгормон увеличивает резорбцию кости, что, в свою очередь увеличивает истончение кортикального слоя и повышает риск возникновения переломов шейки бедренной кости.

При таких обстоятельствах возникла необходимость установить, способна ли терапия кальцием и витамином D, понижающая уровень секреции паратгормона, затормозить процесс потери костной массы, а следовательно, сократить количество случаев переломов у лиц старше 70 лет. В предварительном исследовании [2] нами было доказано, что сочетанная терапия кальцием и витамином D (1 гр. кальция и 800 ME витамина D₃ ежедневно в течение 6 месяцев) способна весьма существенно снизить уровень секреции паратгормона и другие биохимические признаки костного гиперремоделирования у пожилых людей, проживающих как в домашних условиях, так и в лечебно-санаторных учреждениях. Этот результат указывал на то, что такая замещающая терапия может уменьшить риск возникновения внепозвоночных переломов, в частности, переломов шейки бедренной кости. Данную гипотезу подтвердили результаты исследований, недавно опубликованные нами в Новом Английском Медицинском Журнале [3]. Результаты были получены на основании перспективного исследования, проведенного двойным слепым методом в сравнении с плацебо в обширной группе пожилых женщин, проживающих в 180 домах престарелых в области Альпийской Роны.

В исследовании в течение 18 месяцев участвовало 3270 женщин, средний возраст которых составлял 84± 6 лет. Они были разделены на 2 группы: пациентки группы D₃ – Са (1634 женщины) ежедневно принимали 1,2 гр кальция (трехкальциевый фосфат) и 800 ME витамина D₃ , пациентки группы плацебо (1636 женщин) – двойное плацебо. По каждой из женщин были собраны все данные, касающиеся предпочтений в пище, предшествующих заболеваний и получаемых курсов терапии. Женщины, получавшие в прошлом препараты, влияющие на костный метаболизм, а также кальций или витамин D, из испытания исключались. Количество и тип возникших переломов регистрировались каждые полгода. Позвоночные переломы в расчет не принимались, поскольку в таком возрасте они часто являются асимптоматическими, а также потому, что осуществление рентгенографического обследования позвоночника на полугодовой основе возможным не представлялось. Помимо того, интерпретация рентгена позвоночника у стариков часто бывает затруднена в связи с частотой и тяжестью артрозов и сколиозов.

Результаты были статистически проанализированы 3 способами. Результаты, полученные после 18 месяцев терапии, проходившей под постоянным наблюдением, оказались весьма благоприятными, поскольку количество переломов (П) бедренной кости снизилось на 43% относительно группы плацебо (21 П на 877 женщин в группе D₃-Са против 37 П на 888 женщин в группе плацебо; В= 0,043). По непозвоночным переломам (запястье, плечевая кость) снижение составило 32 % (66 П в группе D₃-Са против 97 П в группе плацебо; В=0,015).

За 18 месяцев наблюдения, вне зависимости от длительности курса лечения, мы насчитали в обеих группах 355 непозвоночных переломов, в том числе 176 переломов шейки бедренной кости, которые в 43 случаях повлекли за собой смерть пациенток. Из них в группе плацебо было зарегистрировано 204 перелома на 1168 женщин, в том числе 103 перелома шейки бедренной кости. В тоже время в группе D₃-Са -- лишь 151 перелом, в том числе 73 перелома шейки бедренной кости на 1203 женщины. Замещающая терапия витамином D₃ и кальцием позволила, таким образом, избежать 53 случаев переломов (В=0,02), в том числе 30 переломов шейки бедренной кости (В=0,04). При анализе результатов в соответствии с «лечебными намерениями», то есть прибавив к 2376 женщинам, принимаемым в расчет в предыдущем анализе, тех пациенток, наблюдение за которыми проводилось и после завершения курса лечения, уменьшение общего количества случаев непозвоночных переломов составляет 26 % (215 П в группе плацебо и 160 П в группе DЗ-Са; В< 0,01).

Минеральная плотность костной ткани шейки бедренной кости, измеренная на небольшой подгруппе из 56 женщин, за 18 месяцев увеличилась на 2,7 % у пролеченных пациенток и снизилась на 4,6 % в группе плацебо.

В биологическом плане терапия витамином D₃  и кальцием позволила нормализовать уровень 25(ОН)D в крови, сниженный на начало исследования, и сократить на 46 % сывороточный уровень паратгормона. Эти биологические результаты были получены на основе исследований 142 женщин, равно распределенных по обеим группам. Наконец, отметим возникновение в редких случаях побочных эффектов, таких, как понос и тошнота. У 2 % получавших терапию женщин они потребовали прекращения лечения.

Таким образом, данное перспективное контролируемое исследование, проведенное в обширной группе пациенток, впервые доказало благотворный эффект терапии кальцием и витамином D на частоту возникновения непозвоночных переломов и в первую очередь переломов шейки бедренной кости у пожилых женщин, проживающих в домах для престарелых. Недавнее исследование финских коллег [5], которые использовали ежегодную инъекцию 150 000 ME витамина D₂ в течение 4 лет, также дало сходные результаты в отношении непозвоночных переломов, но по переломам шейки бедренной кости значимой разницы получить не удалось. Помимо того, в нашем исследовании сочетанная терапия позволила устранить биохимические признаки вторичного гиперпаратиреоза и оказала увеличила минеральную плотность костной ткани в области бедренной кости. Полученные результаты подтверждают гипотезу о том, что понижение вторичного старческого гиперпаратиреоза способно сократить риск возникновения непозвоночных переломов. Очевидно, что исследовавшаяся нами категория женщин, проживающих в домах для престарелых, не совсем точно отражает общее положение пожилых женщин, но зато в некотором роде представляет собой «модель» группы повышенного риска, в которой профилактика переломов становится главной медицинской задачей. Наконец, наше исследование доказывает, что никогда не поздно начинать заниматься профилактикой переломов бедренной кости, даже у очень пожилых пациентов. Исследование открывает весьма значимые перспективы в этой дорогостоящей области здравоохранения, доказывая необходимость профилактики тяжелых последствий костного старения. Несмотря на демографический прогноз на ближайшие годы, значительное увеличение количества случаев перелома шейки бедренной кости абсолютно неизбежным не представляется.

Данное исследование было осуществлено благодаря сотрудничеству между CNAMTS и INSERM, а также при поддержке MRES (Питание 2000). Благодарим за помощь Лаборатории Дюфар и Мерк-Клевно.

Библиография:

1. Шапюи М.К., Дюрфф Ф., Шапюи П. Возрастные изменения в уровнях паратгормона и 25 гидроксихолекальциферола. - Геронтологический Вестник, 1983,8, 19-22.
2. Шапюи М.К., Шапюи П., Менье П.Ж.: Последствия применения замещающей терапии кальцием и витамином D на кальциевый метаболизм пожилых пациентов. – Американский Журнал Лечебного Питания, 1987, 46, 324-328
3. Шапюи М.К., Арло М.Е., Дюбеф Ф. и коллеги: Витамин D_З и кальций в профилактике переломов у пожилых женщин. - Новый Английский Медицинский Журнал, 1992, 327, 1637-1642.
4. Дюбеф Ф., Брайон П., Шапюи М.К. и коллеги: Минеральная плотность костной ткани бедренной кости, измеренная методом двойной радиографии у здоровых пожилых женщин и пациенток с переломами шейки бедренной кости. - Остеопороз, 1991, 1, 242-249.
5. Хейкинхеймо Н.Ж., ИнковаараЖ.А., Харджу Е.Ж. и коллеги: Ежегодная инъекция витамина D и переломы костей у пожилых пациентов. - Кальций и ткани, 1992, 51, 105-110.
6. Риггс Б.Л., Мелтон Л.Дж.Ш: Гетерогенность инволюционного остеопороза и переломов, два остеопоротических синдрома. -Американский Медицинский Журнал, 1983, 75, 889-893.
7. ЯнгДж., Маркус Р., МинкоффДж.Р., Ким Л.И., Сегр Дж.В.: Возрастное увеличение секреции паратгормона у человека. - Журнал костно-минералогического исследовательского общества, 1987, 5,367-374.