Лечение остеоартроза: роль хондропротекторов

Значение вопросов лечения ос­теоартроза обусловлено не только его высокой распро­страненностью, но и теми социаль­ными потрясениями, которые заболевание вызывает у пациента: резкое снижение двигательной активности приводит к выраженному снижению уровня качества жизни, социальной дeзaдaптaции, потере трудоспособно­сти, а в крайних формах и способно­сти к самообслуживанию.

К тому же тенденция к старению населения приводит к тому, что коли­чество больных с остеоартрозом ста­новится больше год от года.

Тем неприятнее сознавать, что в настоящий момент нет достаточно эффективного патогенетического лечения этого заболевания.

Общепринятый подход до определенного момента является сугубо симптоматическим (уменьшение воспалительных явлений в суставной сумке, лечение боли), а затем стано­вится сугубо радикальным — удале­ние пораженного сустава с заменой его имплантатом.

На первой стадии лечения остео­артроза применяются немедикамен­тозные способы воздействия — раз­грузка пораженных суставов с помо­щью разнообразных ортопедических ухищрений, лечебная гимнастика, за­дачей которой является подготовка двигательной системы к более тяже­лым испытаниям, попытки с помо­щью дозированных нагрузок на пора­женный сустав вызвать улучшение состояния ткани хряща.

Следующий этап лечения начинает­ся тогда, когда болевой синдром в пораженном суставе становится посто­янным и значительно ограничивает физическую активность. В этом слу­чае западная школа медицины реко­мендует назначение ацетаминофена или парацетамола. В нашей стране на этой стадии принято сразу назначать НПВС с более выраженным противо­воспалительным компонентом (по частоте применения лидируют дикло­фенак натрия и ибупрофен). В любом случае в дальнейшем практически об­лигатным становится развитие интра-и периартикулярных воспалительных изменений, что требует противовос­палительной терапии.

Основная проблема при этом со­стоит в том, что терапия НПВС яв­ляется отнюдь не безобидной. У лиц пожилого и старческого возраста су­щественно возрастает риск развития желудочно-кишечных осложнений, кроме того, эта же группа пациентов часто страдает заболеваниями, тре­бующими применения непрямых ан­тикоагулянтов (мерцательная арит­мия, рецидивирующий тромботиче­ский синдром), что, как правило, не­совместимо с приемом НПВС. Сле­дует отметить, что не все препараты группы НПВС можно применять при остеоартрозе — так, показано небла­гоприятное влияние на хрящевую ткань такого по-прежнему распро­страненного в нашей стране препара­та, как индометацин.

Эти факторы существенно повы­шают стоимость лечения, так как приходится либо назначать препара­ты с гастропротекторным эффектом (мизопростол или ингибиторы про­тонной помпы), либо выбирать дорогостоящие НПВС новой генера­ции селективных блокаторов цикло-оксигеназы-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, рофекоксиб).

В настоящее время на Западе допу­стимым считается даже курсовое ле­чение болевого синдрома при остеоартрозе опиоидными анальгетиками (кодеином, оксикодоном, пропокси­феном).

С целью уменьшить мышечную спастику, являющуюся одним из ком­понентов болевого синдрома, приме­няются миорелаксанты центрально­го действия. Более или менее изуче­ны возможности назначения сирдалуда (центрального миорелаксанта с собственным противоболевым дейст­вием). Некоторое улучшение состоя­ния за счет снижения болевого синдрома может, однако, сопровождать­ся явлениями миастении, что ограни­чивает использование сирдалуда у па­циентов с сохраненной социальной активностью.

Еще одним направлением лечения является системная энзимотерапия. Ее применение основывается на фа­кте дефицита ряда энзимов в очагах воспаления, что приводит к форми­рованию гиперреактивности со сто­роны иммунной системы и персисти­рованию воспалительной реакции. В настоящий момент исследуются воз­можности адъювантной терапии та­кими препаратами, как вобэнзим и флогэнзим. К недостаткам этого вида лечения следует отнести его доро­говизну.

В ряде случаев, однако, воспалительные изменения бывают выра­жены настолько, что не представля­ется возможным ограничиться при­менением исключительно нестеро­идных средств и к лечению приходится подключать глюкокортико­стероиды и даже базисные противоревматоидные средства (хинолино­вые производные, препараты золота, цитостатики).

Рецидивирующие синовиты явля­ются показанием для эвакуации внутрисуставной жидкости и введения в полость сустава глюкокортикостероидов.

В условиях хорошо финансируемой медицины все заканчивается на операционном столе, так как даже самая активная противовоспалительная те­рапия не способна остановить про­цессы дегенерации суставной струк­туры, в условиях же более близких к нашим реалиям дело чаще заканчива­ется стойкой инвалидизацией.

Однако ни в начале заболевания, ни в его разгаре стандартные рекомен­дации не рассматривают всерьез по­пытки воздействия на хрящевые структуры с целью предотвратить или хотя бы замедлить прогрессиро­вание разрушения суставов.

При всем при этом до сих пор не­уточненной остается роль достаточ­но большой группы препаратов, об­ладающих хондропротекторным дей­ствием.

В основе действия этих препаратов лежит попытка влияния на состав синовиальной жидкости. Дело в том, что при развитии остеоартроза кла­стеры патологических хондроцитов способствуют выработке неполно­ценного основного вещества хряще­вой ткани, которое становится час­тично деполимеризованным, со сни­женным содержанием глюкозами-ногликанов. От содержания пос­ледних зависят «смазочные» свойст­ва суставной жидкости, «выдавлива­ющейся» из хрящевого матрикса при повышении механических нагрузок на сустав. При этом в синовиальной жидкости уменьшается количество гиалуроновой кислоты, что также яв­ляется важным фактором хондро-протекции.

Препараты, обладающие хондро-протекторными свойствами, условно делятся на три подгруппы: препара­ты-мукополисахариды  (разновид­ность заместительной терапии), сти­муляторы синтеза протеогликанов и прочие, в том числе комбинирован­ные средства.

К группе мукополисахаридных пре­паратов относятся хондроитин суль­фат (хонсурид, структум, мукосат) и долго применявшийся, но недавно снятый с производства мукополиса­харида моносульфат (артепарон).

Хондроитин сульфат (ХС) пред­ставляет собой высокой степени по­лианионный глюкозаминогликан, ко­торый является неотъемлемой ча­стью аггрекановой молекулы хряща и ответствен за его ячеистые и физи­ко-химические свойства. У больных с остеоартрозом концентрация ХС в синовиальной жидкости понижена по сравнению с нормой.

В исследованиях in vitro показано, что хондроитин сульфат обладает противовоспалительной  активно­стью, стимулирует синтез гиалуроно­вой кислоты и протеогликанов и ин­гибирует действие протеолитических ферментов. В клинических исследо­ваниях продемонстрирована эффек­тивность ХС в отношении влияния на болевой синдром и функциональное состояние суставов.

Применение хондроитин сульфата в дозе до 1500 мг в сутки повышает фунциональную активность у боль­ных остеоартрозом и снижает ло­кальную болезненность.

Стимуляторы синтеза протеогли­канов представлены глюкозамина моносульфатом (дона). Глюкозамина моносульфат является субстратом синтеза протеогликанов хондроцита­ми, участвует в синтезе глюкуроно­вой кислоты (вещества, обеспечива­ющего вязкость внутрисуставной жидкости), а также подавляет актив­ность металлопротеиназ (коллагена­зы, фосфолипазы 2). Таким образом, препарат оказывает двойной эффект — противовоспалительный и хондропротективный.

Согласно имеющимся данным, по­лученным в ходе рандомизированных мультицентровых исследований, 1500 мг глюкозамина сульфата в сутки улучшали состояние пациентов при монотерапии, при этом в случаях, ко­гда заболевание протекало с невыра­женным воспалительным компонен­том, эффективность глюкозамина сульфата не уступала эффективности терапии НПВС. Дополнительно были получены данные, свидетельствую­щие в пользу наличия аддитивного эффекта при совместном применении глюкозамина сульфата и НПВС.

Одним из факторов, обусловливаю­щих аддитивность, является нивели­рование неблагоприятного воздейст­вия НПВС на структуру хряща.

Также к группе хондропротекторов относят глюкозаминогликанпептидный комплекс, экстрагируемый из хрящей телят (румалон), — один из первых хондронротекторных препа­ратов, гиалуронат натрия (АРТЗ) и биологические добавки, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин в различныx сочетаниях (мультиаб-сорб, джоинт-фуэл, джоинт-флекс, инолтра).

С учетом комплаентности к лече­нию более предпочтительными, безу­словно, являются современные хондропротекторные препараты, прини­маемыe энтерально (глюкозаминогликаны вообще имеют высокую био­доступность и избирательно накап­ливаются в синовиальной жидкости). С учетом длительности применения хондропротекторов   энтеральные формы следует признать существен­но более удобными, нежели такие «классические» препараты, как румалон и артепарон. Еще одной осо­бенностью румалона, ограничиваю­щей его применение, является неце­лесообразность назначения этого препарата при наличии активного воспалительного компонента — ру­малон может усиливать воспалитель­ную реакцию.

В тех случаях когда возникает не­обходимость артроскопии с целью эвакуации жидкости или удаления су­ставных мышей, может быть приме­нено внутрисуставное введение гиа­луроновой кислоты. Справедливости ради надо заметить, что в ряде иссле­дований не было выявлено различий между оральным приемом хондро­протекторов и их внутрисуставным введением.

Достаточно высокой популярностью пользуются безрецептурные формы, содержащие хондропротекторы.

Примером удачной комбинации может служить препарат инолтра,

объединяющий в себе ряд компонен­тов, и в их числе хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, а также омега-6-жирные кислоты, обладающие само­стоятельным противовоспалитель­ным действием.

Таким образом, применение совре­менных хондропротективных средств целесообразно на любой стадии забо­левания и может использоваться как в виде монотерапии, так и в дополне­ние к лечению НПВС.

К перспективным направлениям в области лечения остеоартроза, ко­торые в настоящий момент нахо­дятся в стадии изучения, следует от­нести применение химически моди­фицированных тетрациклинов и пептидных ингибиторов металлопротеиназ, антагонистов рецепто­ров IL-1 (диацереин) и TNF, инсулиноподобного фактора роста (IGF-1 — мощный стимулятор роста хря­ща), а также аутологичную транс­плантацию хряща на ранней стадии заболевания.