Клинические критерии диагноза первичной фибромиалгии

За последние 20 лет значительно возрос инте­рес ревматологов к проблеме первичной фибро­миалгии. Ни одна современная конференция или симпозиум за рубежом не обходится без обсужде­ния этой трудно разрешимой и достаточно спор­ной проблемы. Хотя еще высказываются сомне­ния в самом существовании этого заболевания, в ряде современных публикаций первичная фибро­миалгия рассматривается как самостоятельная но­зологическая единица [8, 13, 16]. Если поначалу проблема первичной фибромиалгии активно обсу­ждалась преимущественно американскими исследователями [3, 7, 17], то сейчас и европейские ревматологи считают первичную фибромиалгию самостоятельным заболеванием. С каждым годом нарастает число публикаций, посвященных этой проблеме, в скандинавских, немецких и англий­ских научно-медицинских журналах [1, 4, 5, 9, 12]. По мнению Е. Huskisson [10], фибромиалгия существует уже потому, что есть такие больные [10]. Более того, показано, что это заболевание весьма распространено среди населения развитых стран. Приводятся данные, что 1—2% населения Швеции, Великобритании, США, Канады страда­ют фибромиалгией, а среди ревматологического контингента такие больные составляют от 13 до 20% [2,6, 11, 15, 19].

Первичная фибромиалгия — это форма пора­жения внесуставных мягких тканей, характери­зующаяся хронической разлитой костно-мышеч­ной болью и наличием специфических болезнен­ных точек или точек повышенной чувствительно­сти, определяемых при пальпации. Как правило, фибромиалгией страдают женщины в возрасте от 30 до 50 лет. Фибромиалгия рассматривается как функциональное, а не структурное поражение мышечной и соединительной ткани, так как пока нет убедительных доказательств в пользу четких гистопатологических изменений при нем. Этиоло­гия и патогенез этого заболевания остаются неяс­ными, несмотря на многочисленные попытки уче­ных разных стран выяснить причины и механизм его развития.

Поскольку общепринятые в ревматологии ла­бораторные и инструментальные методы исследо­вания при первичной фибромиалгии неинформа­тивны, диагностика этого заболевания базируется на клинических признаках. В связи с этим важное значение имеют тщательный анализ клинической картины первичной фибромиалгии и оценка ин­формативности отдельных признаков этого забо­левания для правильной постановки диагноза и отграничения первичной фибромиалгии от ряда других заболеваний, сопровождающихся распро­страненной костно-мышечной болью.

Первое описание симптомокомплекса генера­лизованных мышечных болей было сделано в 1904 г. Gowers, который впервые применил тер­мин "фиброзит". Следует подчеркнуть, что по сей день существуют терминологические различия при формулировке диагноза у больных с этой па­тологией: "фиброзит", "психогенный ревматизм", "синдром хронической усталости", "миофасциаль­ный болевой синдром", "генерализованная тендомиопатия". Однако в последнее время предпочте­ние отдается термину "первичная фибромиалгия" как наиболее соответствующему сути этого забо­левания. Говоря о диагностических критериях первичной фибромиалгии, необходимо отметить, что полного согласия по этому вопросу не достиг­нуто.

Впервые четко сформулированные диагности­ческие критерии фибромиалгии были предложены 20 лет назад И. Smith и М. Moldofsry [14]. Они включали 5 пунктов, но имели ряд недостатков.

В последующем диагностические критерии бы­ли сформулированы М. Yunus [17] и разделены на: 1) обязательные, 2) большие и 3) малые.

1. Обязательные критерии: наличие генерали­зованной боли и скованности, включающей не менее 3 анатомических областей в течение 3 мес и более; отсутствие травматических, ревматиче­ских, инфекционных, эндокринных и злокачест­венных процессов.
2. Большие критерии: наличие 5 и более ти­пичных болезненных точек.
3. Малые критерии: возникновение болей при физической нагрузке, возникновение симптомов при перемене погоды, агравация симптомов при тревоге и стрессе, бессонница, общая слабость и недомогание, тревожность, хроническая головная боль, синдром раздраженной толстой кишки, субъективное припухание мягких тканей, онеме­ние.

Согласно этим критериям, диагноз первичной фибромиалгии возможен при наличии 2 обяза­тельных критериев + большие критерии + 3 и бо­лее малых критериев. Если количество точек 3—4, необходимо 5 малых критериев. Модифицирован­ные критерии М. Yunus [18] предусматривают на­личие 2 обязательных + 4 и более специфических болезненных точек из 14 + 2 и более анамнести­ческих критериев признака.

Преимуществами критериев М. Yunus являют­ся: 1) четкое выделение обязательных критериев, без которых диагноз первичной фибромиалгии невозможен, 2) учет различных клинических при­знаков заболевания, как субъективных, так и объ­ективных. Но эти критерии довольно громоздки. Большой критерий — наличие болезненных точек — по сути является обязательным, а малые крите­рии включают отдельные симптомы, которые в принципе могут быть отнесены к определенным синдромам, прежде всего к астеноневротиче­скому.

Американская коллегия ревматологов в 1990 г. приняла модифицированные критерии фиброми­алгии, которые были рекомендованы в качестве ведущих для постановки диагноза этого заболева­ния [16]. Выделено всего 2 критерия: 1) разлитая боль, присутствующая по меньшей мере 3 мес (да­на характеристика разлитой боли); 2) боль при пальпации в 11 из 18 болезненных точек: затылоч­ных; нижних шейных; трапециевидных; надост­ных; стернальных; локтевых; ягодичных; вертель­ных; коленных. Все эти точки билатеральные.

Однако в критериях Американской коллегии ревматологов нет разделения фибромиалгии на первичную и вторичную формы, так как имеется указание, что наличие второго клинического забо­левания не исключает диагноза фибромиалгии. В данном случае речь идет о фибромиалгии как о синдроме. Кроме того, не учитываются разнооб­разные субъективные и объективные признаки фибромиалгии, определяющие своеобразие ее клинической картины.

Принимая во внимание существующие разно­чтения в вопросе трактовки того или иного при­знака первичной фибромиалгии, а также в наборе необходимых критериев, на основании которых возможен диагноз первичной фибромиалгии, мы поставили перед собой задачу провести анализ клинической картины заболевания у больных фибромиалгией и дать собственную оценку диаг­ностической информативности разным субъек­тивным и объективным симптомам.

Под нашим наблюдением находилось 118 боль­ных с генерализованной мышечной болью, удовлетворяющих критериям первичной фибромиал­гии М. Yunus [18]. При обследовании этих боль­ных интенсивность боли, скованности, утомляе­мости, степень нарушения сна оценивали с помо­щью визуальной аналоговой шкалы и выражали в баллах от 0 до 10. Болезненные точки определяли пальпаторно. Точку учитывали как позитивную, если обследуемый отмечал боль. Среди больных фибромиалгией подавляющее большинство (88%) были женщины. Возраст больных от 24 до 56 лет, преобладающей была возрастная группа от 36 до 50 лет; продолжительность заболевания от 6 мес до 14 лет, средняя продолжительность 4,5 года.

Все больные предъявляли жалобы на боли в 4 и более анатомических зонах длительностью свыше 3 мес, причем средний балл интенсивности боли составил примерно 7,5, т. е. большинство больных оценивали боль как "сильную". Боль, как правило, сочеталась с чувством утренней скованности в мышцах и суставах продолжительностью более 20 мин, интенсивность скованности была умерен­ной. Наряду с этим больные указывали на утом­ляемость мышц, ощущение отека мягких тканей. В области кистей, стоп характерной жалобой было усиление боли и скованности после стресса или в связи с изменением погоды.

Одним из ведущих синдромов в клинической картине заболевания у обследованных больных был астеноневротический. Различные проявле­ния этого синдрома наблюдались практически у каждого больного. Прежде всего это общая утом­ляемость, или хроническая усталость. 86,5% боль­ных отметили утомляемость, причем оценили ее как умеренную, сильную и очень сильную. У по­давляющего большинства больных наблюдалось расстройство сна, проявляющееся нарушенным процессом засыпания, прерывистым сном, отсут­ствием чувства восстановления после сна. Сте­пень нарушения сна варьировала от умеренной до сильной, наиболее часто больные указывали на то, что просыпаются утром неотдохнувшими. Час­тые головные боли выявлены у 61,5% больных. Перечисленные выше жалобы часто сочетались с эмоциональными расстройствами. Так, снижение настроения, эмоциональную лабильность отмети­ло более половины обследованных больных, у части из них возникали и тревожные состояния.

Характерной особенностью клинической кар­тины первичной фибромиалгии является присут­ствие целого ряда вегетативных, сосудистых и функциональных расстройств. Из представленных синдромов наиболее часто в обследованной нами фуппе встречались парестезии, предменструаль­ный синдром, синдром Рейно, нарушение менст­руального цикла, синдром раздраженной кишки. У всех больных при пальпации обнаружены бо­лезненные точки, количество которых колебалось от 5 до 16. Преобладала локализация болезненных точек в мышцах плечевого пояса, спины, пояс­нично-крестцовой и ягодичной области.

В число обязательных лабораторных тестов при обследовании больных первичной фибромиалгией входили общий анализ крови, мочи, ревматоид­ный фактор, антинуклеарный фактор, циркули­рующие иммунные комплексы, иммуноглобули­ны, активность креатинкиназы. Все перечислен­ные показатели у больных первичной фибромиал­гией не превышали нормальных значений.

Учитывая появившиеся в последние годы дан­ные о структурных и метаболических нарушениях в межмышечной соединительной ткани, о призна­ках локальной тканевой гипоксии при первичной фибромиалгии, мы предприняли попытку оценить некоторые параметры, отражающие обмен соеди­нительной ткани и уровень энергетического мета­болизма. В связи с этим в крови больных первич­ной фибромиалгией были определены содержание суммарных гликозаминогликанов, их фракцион­ный состав, содержание антител к ним, а также исследован изоферментный спектр лактатдегидро­геназы.

Получены весьма интересные результаты. Ока­залось, что в крови больных первичной фиброми­алгией нарастает общее содержание гликозами­ногликанов преимущественно за счет глюкуронсодержащих форм. Кроме того, обнаружено изме­нение соотношения фракций гликозаминоглика­нов, а следовательно, различных их видов. У боль­ных первичной фибромиалгией происходит на­растание гепаран-сульфатов, уровень этих фрак­ций оказался выше, чем у здоровых лиц. Можно предположить, что нарастание уровня этих глико­заминогликанов связано с дезорганизацией гепарансодержащих протеогликанов клеточных мем­бран и межуточной соединительной ткани. Полу­ченные результаты биохимического анализа сыво­роточных гликозаминогликанов согласуются с данными специального иммунологического об­следования: у больных первичной фибромиалгией обнаружено повышение по сравнению со здоро­выми лицами уровня антител к сульфатирован­ным гликозаминогликанам.

Что касается изоферментного спектра лактат­дегидрогеназы, то в крови больных первичной фибромиалгией в отличие от других форм пораже­ния внесуставных мягких тканей не происходило нарастания "мышечных" фракций лактатдегидро­геназы. Напротив, обнаружено снижение уровня ЛДГ4 и ЛДГ5. Возможно, этот факт отражает не­достаточность компенсаторных энзимных меха­низмов при первичной фибромиалгии.

Что касается клинических признаков заболева­ния, на которых в настоящее время базируется диагноз первичной фибромиалгии, то мы провели собственную оценку информативности отдельных субъективных и объективных показателей. Каж­дый признак заболевания, рассматриваемый как индивидуальный критерий, анализировали на ос­новании двух параметров: чувствительности и специфичности. Чувствительность — частота об­наружения данного признака в группе больных первичной фибромиалгией (в %), специфичность — частота отрицательных результатов при выявле­нии данного признака в контрольной группе (в %), представленной 50 здоровыми лицами.

Наибольшей чувствительностью при высокой специфичности обладают такие критерии, как распространенная костно-мышечная боль, утрен­няя скованность, утомляемость, расстройство сна и наличие 5 из 14 болезненных точек. Головная боль, психологические расстройства, вегетативные нарушения (парестезии, предменструальный син­дром, синдром раздраженной кишки) уступают по чувствительности предыдущим критериям, однако специфичность их оказалась достаточно высокой.

Такие признаки, как синдром Рейно, сетчатое ливедо, нарушение менструального цикла, при высокой специфичности отличает довольно низ­кая чувствительность, что ограничивает их ис­пользование в качестве основных критериев пер­вичной фибромиалгии. Важным моментом явля­ется и то, что при анализе такого критерия, как число обнаруживаемых болезненных точек (5 из 14 или 11 из 18), оказалось, что чувствительность первого варианта значительно выше, чем второго, при умеренном снижении специфичности.

В связи с этим отметим следующее. Несмотря на то что критерии Американской коллегии рев­матологов являются наиболее современными и в значительной мере направлены на упрощение ди­агностики первичной фибромиалгии, они не ли­шены недостатков, главным из которых является исключение ряда анамнестических данных, кото­рые во многом определяют клиническую картину заболевания. Не случайно в одной работе, посвя­щенной анализу критериев первичной фиброми­алгии, отмечалось, что клинический диагноз этого заболевания возможен при наличии лишь 40% не­обходимого числа болезненных точек при усло­вии, что у больного имеется как минимум 3 из следующих клинических симптомов: утомляе­мость, нарушение сна, тревога, синдром раздра­женной кишки, головная боль, парестезия.

С учетом изложенного выше нами были разра­ботаны диагностические критерии первичной фибромиалгии, которые целесообразно рассмат­ривать как обязательные:

1. Распространенная костно-мышечная боль продолжительностью не менее 6 мес.
2. Отсутствие других заболеваний, способных вызвать хроническую боль: ревматических, онко­логических, эндокринных, психических, хрониче­ских инфекций, хронических интоксикаций.
3. Сочетание хронической боли с астено-невро­тическим синдромом и вегетативными расстрой­ствами.
4. Наличие специфических болезненных точек, определяемых при пальпации (не менее 5).

Мы считаем необходимым увеличить парамет­ры продолжительности боли в связи с тем, что, как известно, фибромиалгия может быть дебютом ряда заболеваний, в том числе системной склеро­дермии, системной красной волчанки, онкологи­ческих и психических заболеваний. Срок 3 мес порой недостаточен для исключения этих процес­сов. Более того, окончательный диагноз первич­ной фибромиалгии возможен лишь после наблю­дения за больным в течение 1 года. В связи с этим хочется еще раз предостеречь от гипердиагности­ки и подчеркнуть, что первичная фибромиалгия — это диагноз исключения.

Следует считать очень важным пункт 3, так как различные психологические расстройства являют­ся ведущими в картине первичной фибромиалгии. Не случайно, лечение этого заболевания преду­сматривает обязательное включение антидепрес­сантов, которые в отличие от анальгетиков и про­тивовоспалительных средств дают хороший эф­фект. Существенный момент в диагностике пер­вичной фибромиалгии — это поиск болезненных точек. Для исключения фактора субъективности необходимо повторное (желательно троекратное) определение числа болезненных точек и по воз­можности разными лицами. Кроме того, обяза­тельно определение болевой чувствительности в таких контрольных точках, как лобные, дисталь­ные отделы предплечья и над латеральной частью головки малоберцовой кости.

Таким образом, наши исследования подтвер­ждают необходимость анализа жалоб больного и учета анамнестических данных наряду с определе­нием специфических болезненных точек. Основ­ным моментом, определяющим клиническую кар­тину первичной фибромиалгии как самостоятель­ного заболевания, по нашему мнению, является сочетание распространенной мышечной боли с астеноневротическим синдромом и пальпируемы­ми болезненными точками. В связи с этим такие проявления астеноневротического синдрома, как утомляемость, нарушение сна, головная боль, эмоциональные и вегетативные расстройства, должны рассматриваться в качестве диагностиче­ских признаков этого заболевания.

Литература:

1. Bcngtsson A. et al. // Scand. J. Rheum. — 1986. — Vol. 15. -Р. 340-347.
2. Bleconrt А. С. et al. // J. Rheum. — 1993. — Vol. 20, N 11. - Р. 1932-1934.
3. Саго X. J. // Amer. J. Med. — 1986. — Vol. 81, N За. -P. 43-49.
4. Deodhar A. A. et al. // Brit. J. Rheum. — 1994. — Vol. 33, N 4. — Р. 576-582.
5. Elert Y. E. et al. // Scand. J. Rheum. — 1989. — Vol. 18. — P. 321-323.
6. EIstad J. I. // T. noske Laegeforen. — 1994. — Vol. 114, N 8.- P. 914—917.
7. Goldenberg D. L. // J. Rheum. — 1988. — Vol. 15. — P. 992-996.
8. Goldenberg D. L. // Curr. Opin. Rheum. — 1994. — Vol. 6, N 2. — P. 223-233.
9. Hrycaj P. et al. // Z. Rheum. — 1994. — Bd 53. — S. 109.
10. Huskisson E. // J. orthop. Med. — 1996. — Vol. 18, N 3. -P. 87.
11. Moldofsky N., Wong M. Т., Lue F. A. // J. Rheum. — 1993. - Vol. 20, N 11. — Р. 1935-1940.
12. Muller W., Lantenschlager J. // Z. Rheum. — 1990. — Bd 49. - S. 22-29.
13. Muller W. Generalisierte Tendomyopatie (Fibromyalgie). — Darmstadt, 1991.
14. Smyth H. A., Modlofsky M. // Bull. rheum. Dis. — 1977. -Vol. 28. — P. 928-931.
15. Tamm M. // Scand. J. Rheum. — 1994. — Vol. 23. — P. 227.
16. Wolf F. et al. // Arthr. and Rheum. — 1990. — Vol. 33, N 2.- P. 160-172.
17. Yiinus M. В. et al. // Semin. Arthr. Rheum. — 1981. -Vol. 11. -P. 151-171.
18. Yunus M. В. // Generalised Fibromyalgis Syndrome: in Eu-rorheumatology. — Athens, 1987. — P. 231—234.
19. Yunus M. B. et al. // J. Rheum. — 1993. — Vol. 20, N 9. -P. 1557-1560.