Новые перспективы лечения ревматических заболеваний

На протяжении последних десятилетий проблемы ревматологии неизменно привлекают внимание специалистов, что, в первую очередь, обусловлено медико-социальной значимостью ревматических заболеваний. Ревматология объединяет целый ряд областей медицины: общую терапию, кардиологию, ортопедию и травматологию, реабилитацию. Особенно актуальны вопросы первичной и вторичной профилактики, оптимальных схем лечения, в частности, применения нестероидных противовоспалительных средств при воспалительных и невоспалительных артропатиях, скелетно-мышечных повреждениях и болевых синдромах различного генеза.

Прокомментировать состояние ревматологической службы любезно согласился доктор медицинский наук, директор Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско, главный терапевт МЗ Украины, профессор В.Н. Коваленко; вопросам применения нестероидных противовоспалительным препаратов, а также эффективности нового специфического ингибитора ЦОГ-2 целекоксиба уделил внимание доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии #1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца О.Б. Яременко; опытом применения целекоксиба поделился кандидат медицинских наук, заведующий отделением ревматологии Городского ревматологического центра, главный ревматолог Управления здравоохранения г. Киева С.Х. Тер-Вартаньян.

Владимир Николаевич Коваленко, профессор, директор Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско, главный терапевт МЗ Украины

- Ревматические заболевания, несомненно, являются одними из наиболее значимых не только в медицинском, но и в социальном аспекте во всем мире. В США, например, заболевания суставов относят к наиболее распространенным хроническим болезням. В 1995 году пациенты с этой патологией возрастет до 15% населения, согласно прогнозу, к 2020 году эта цифра возрастет до 18%. Такая тенденция характерна и для европейских стран. Что касается Украины, то, несмотря на повышение общей заболеваемости костно-мышечной системы и соединительной ткани, в 2000 году ревматические заболевания зарегистрированы у 9,5%, или 9512 пациентов на 100 тысяч населения, занимая третье место после заболеваний систем кровообращения и пищеварения.

К ревматологической патологии относятся более 150 нозологий. Наиболее распространенными среди них являются остеоартроз, ревматоидный артрит, солевые артропатии; менее распространенными - системные заболевания соединительной ткани, однако именно они протекают более тяжело и в значительном числе случаев приводят к стойкой утрате трудоспособности. Общая заболеваемость остеоартрозом в Украине составляет 1968,5 на 100 тысяч населения, что значительно ниже мировых показателей. Особенно низкий уровень общей заболеваемости наблюдается в Львовской, Николаевской, Полтавской, Запорожской, Ривненской, Закарпатской, Киевской областях, Автономной Республике Крым и в г. Киеве. Распространенность ревматоидного артрита остается стабильной на протяжении последних лет, составляя 330,59 пациента на 100 тысяч населения при контрольном показателе в Украине 0,42%, но при этом существенно различается по областям. Недостаточно выявляются солевые артропатии, требующие активной диагностики, данная патология зарегестрирована в 2000 году - 233,96 на 100 тысяч населения. Привлекает внимание и большая разница в показателях распространенности ревматических заболеваний суставов в областях Украины, что говорит о несовершенстве диагностики, особенно на ранних стадиях заболевания, приводит к неадекватному, недостаточному лечению, высоким показателям временной и стойкой нетрудоспособности.

Значительны и экономические затраты в Украине вследствие распространенности ревматических заболеваний. Если брать за основу первичную инвалидность, то они занимают второе место после заболеваний органов кровообращения, а временная нетрудоспособность уступает только острым респираторным заболеваниям, травмам и отравлениям. Поэтому усовершенствование ревматологической помощи населению Украины и раннее выявление ревматических заболеваний являются на сегодняшний день чрезвычайно актуальными. Основные задания ревматологической службы Украины сегодня: разработка стратегии улучшения здоровья, качества жизни людей с патологией костно-суставного аппарата в зависимости от социально-экономического состояния; предупреждение развития ревматических заболеваний, а также внедрение современных технологий диагностики и лечения ревматических заболеваний. Все это будет способствовать улучшению качества жизни и максимальному сохранению трудоспособности пациентов, уменьшению социальных и экономических затрат государства.

Олег Борисович Яременко, доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии #1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца

- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - наиболее широко применяемые лекарственные средства при лечении воспалительных и невоспалительных артропатий, скелетно-мышечных повреждений и болевых синдромов различного генеза. В то же время основной проблемой, ограничивающей применение НПВП, является их гастроинтестинальная токсичность, прием этих препаратов ассоциируется с развитием малых симптомов со стороны пищеварительного тракта и более серьезных осложнений - повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Результаты большинства исследований свидетельствуют, что при регулярном приеме НПВП диспептический синдром наблюдается у 30% пациентов, а пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки эндоскопически выявляют у 15-30% больных. Побочные эффекты не только ухудшают качество жизни больного, приводят к дополнительной госпитализации и даже к смерти, но и значительно повышают стоимость лечения.

Обычно на предупреждение и лечение побочных действий нестероидных противовоспалительных препаратов затрачиваются достаточно большие средства. Скажем, в США ежегодно расходуется миллиард долларов. Согласно расчетам, на каждый доллар, заплаченый за НПВП, затрачивается еще один на предупреждение побочных эффектов от этих препаратов. В странах Европы, например в Великобритании и Франции, индекс ятрогенных затрат колеблется от 1,4 до 2,5, то есть стоимость лечения индуцированных НПВП желудочно-кишечных осложнений, в среднем, в 2 раза превышает стоимость самих препаратов. Сказать, что это почти в 2 раза больше, чем в США, нельзя, поскольку для США речь шла только о затратах на профилактику осложнений, а не на их лечение, как в странах Европы. Таким образом, эта проблема достаточно серьезна с экономической точки зрения. Чтобы уменьшить побочные эффекты со стороны пищеварительного тракта при применении НПВП, совместно назначают блокаторы Н2- рецепторов, синтетические аналоги простагландина Е, блокаторы протонного насоса, сукральфат. Такое лечение способно у части больных предупредить дуоденальные изъявления, однако частота формирования пептических язв желудка может быть существенно снижена только при применении аналога простагландина Е1-мизопростола. Назначение его существенно повышает стоимость лечения, кроме того, побочные эффекты, в первую очередь диарея, ограничивают его использование у ряда больных. Для повышения безопасности терапии используют также растворимые в кишечнике таблетки НПВП, ректальные свечи, лекарственные формы для наружного применения, комбинированные препараты типа Артротек (диклофенак с мизопростолом). Однако эти меры радикально не улучшают переносимость лечения.

Принципиально иной подход к решению проблемы базируется на современных представлениях о механизмах действия НПВП и патогенезе воспаления. Терапевтическая эффективность НПВП обусловлена угнетением активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ). На протяжении многих лет считалось, что существует только одна разновидность ЦОГ, а образование простагландинов регулируется наличием субстрата - арахидоновой кислоты. В начале 90-х годов ХХ века идентифицировано две разновидности фермента - ЦОГ-1 и ЦОГ-2, которые кодируются различными генами и очень схожи. Как и оба изофермента, они имеют практически идентичные трехмерные структуры. Активные центры двух ЦОГ отличаются только по одному аминокислотному остатку. Многочисленные исследования подтвердили, что традиционные НПВП ингибируют обе изоформы ЦОГ. Считается, что терапевтическая активность НПВП обусловлена, главным образом, угнетением ЦОГ-2, в то время как токсические эффекты, в том числе поражения пищеварительного тракта, угнетением ЦОГ-1. Это дало основания полагать, что селективная ингибиция ЦОГ-2 должна не только обеспечивать сравнимый с неселективными препаратами клинический результат при купировании воспаления и боли, но и сопровождаться значительным уменьшением количества ассоциированных с ингибицией ЦОГ-1 гастропатий, антитромбоцитарных эффектов и других осложнений.

Исследования по проверке этой гипотезы способствовали созданию нового препарата - специфического ингибитора ЦОГ-2 целекоксиба (Целебрекса). Целебрекс - высокоспецифичный ингибитор ЦОГ-2 и в широком диапазоне концентраций, в том числе превышающих терапевтические, практически не оказывает влияния на активность ЦОГ-1. Для окончательной оценки этого препарата, как специфического ингибитора ЦОГ-2, а, следовательно, имеющего лучший профиль безопасности, были проведены тщательные клинические исследования, в которых, помимо лечебного эффекта, оценивали степень гастроинтестинальной токсичности и влияние на функцию специфичности тромбоцитов, что является краеугольным камнем фармакологической концепции ЦОГ-2. Эффективность целекоксиба изучена при лечении симптомов остеоартрита и остеоартроза коленного сустава и бедра более чем у 5 тысяч больных в контролируемых плацебо и сравнительных исследованиях в течение 12 недель. Лечение целекоксибом способствовало уменьшению боли, скованности, улучшению клинического индекса остеоартроза и функционального состояния больных. Более чем у 2 тысяч больных ревматоидным артритом при терапии целекоксибом достоверно уменьшалось, по сравнению с плацебо, число болезненных и отечных суставов. Положительная динамика индекса ответа на лечение, лабораторные и функциональные параметры превосходили плацебо. При обоих заболеваниях целекоксиб не отличался по лечебному эффекту от традиционных НПВП. Таким образом, целекоксиб является эффективным НПВП при лечении ревматоидного артрита и остеоартроза. Завершившееся в 2001 году исследование также подтвердило высокую эффективность целекоксиба при лечении больных с анкилозирующим спондилоартритом. Опубликованные в литературе данные свидетельствуют о том, что целебрекс имеет значительно лучший профиль переносимости и безопасности, чем традиционные НПВП, и по побочным действиям сравним с плацебо. Он в несколько раз реже, чем неспецифические НПВП вызывает изъявления в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, не влияет на функцию тромбоцитов.

Семен Христофорович Тер-Вартаньян, кандидат медицинских наук, заведующий отделением ревматологии Городского ревматологического центра, главный ревматолог Управления здравоохранения г. Киева

- Ревматические заболевания представляют собой одну из наиболее распространенных патологий организма человека. В структуре первичной инвалидности они занимают второе место, а по временной нетрудоспособности - первое место среди болезней внутренних органов. В последнее время отмечается тенденция к снижению распространенности ревматизма и увеличению численности больных, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата: ревматоидным артритом, остеоартрозом, болезнью Бехтерева и др. Следует сказать, что экономический ущерб, связанный с ревматическими болезнями, значительный. Так, в США прямые медицинские затраты на лечение ревматоидного артрита оцениваются в 3,7миллиарда долларов в год, в Швеции - обслуживание таких больных в 2,5 раза выше, чем обслуживание пациентов с другими заболеваниями.

Цель лечения ревматических заболеваний - уменьшение боли, улучшение или поддержание функции суставов, снижение выраженности воспалительного процесса, предотвращение повреждения структур суставов, внутренних органов. Основу лечения составляет фармакотерапия, включающая как препараты, уменьшающие выраженность симптомов, так и препараты, модифицирующие течение заболевания. Наиболее широко при лечении ревматических заболеваний применяются НПВП, что определяется их высокой эффективностью, обусловленной неспецифическим противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим действием. Применение НПВП позволяет снизить выраженность воспалительного процесса, уменьшить проявления болевого синдрома, повысить уровень двигательной активности. В большинстве случаев прием НПВП необходим не только при остром течении воспалительного процесса, но и для поддержания достигнутого эффекта на протяжении длительного времени. В основе как лечебных, так и нежелательных эффектов всех НПВП лежит угнетение циклооксигеназы - фермента, инициирующего каскад превращений от арахидоновой кислоты до простагландинов и тромбоксанов. Вследствие этого предупреждается синтез простагландинов - прямых медиаторов воспаления, а также простагландинов, относящихся к другим классам и имеющих значение в разнообразных молекулярных гомеостатических реакциях. Отрицательное повреждающие воздействие НПВП на слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта обусловлено их местным воздействием при пероральном приеме и системном угнетающим влиянием на синтез простагландинов путем ингибирования циклооксигеназ (ЦОГ). Побочные воздействия НПВП на слизистую оболочку связывают с подавлением ЦОГ-1, ответственной за выработку простагландинов, регулирующих целостность слизистой оболочки, функцию тромбоцитов и почечный кровоток. Применение НПВП вызывает повреждение слизистой ЖКТ с развитием пептических нарушений, а также серьезных осложнений в виде язвообразований. Эпидемиологические исследования показывают, что у 20-70% пациентов, длительно принимающих НПВП, наблюдаются повреждения слизистой верхнего отдела ЖКТ, чаще желудка, повреждения слизистой двенадцатиперстной кишки развивается реже. Наиболее серьезным осложнением, связанным с длительным приемом НПВП, является кровотечение. По данным американского Управления по оценки пищевых продуктов и лекарственных средств, частота развития язвенной болезни, а также кровотечений и язвенной перфорации среди пациентов, получающих НПВП, составляет 2-4% ежегодно.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта требуют назначения комплексной противоязвенной терапии, однако в большинстве случаев гастропротекторные препараты используют профилактически, что требует определенных экономических затрат. Избежать вышеперечисленных тяжелых осложнений при необходимости постоянного, длительного приема НПВП позволяет новое поколение препаратов - специфические НПВП. Ярким представителем этого класса препаратов является Целебрекс, который имеет выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие при отсутствие вредного влияния на внутренние органы и системы, в первую очередь, на желудочно-кишечный тракт. У больных с деформирующих остеоартрозом, которые получают в нашей клинике данный препарат в качестве основного лекарственного средства, подтверждается его высокая эффективность. При дозе 200-400 мг у пациентов исчезает болевой синдром, улучшается физическая активность, что позволяет увеличивать им нагрузку, особенно на опорные - коленные и тазобедренные суставы. В Украине Целебрекс стал доступен недавно, опыта по применению препарата у больных с ревматоидным артритом и другими заболеваниями суставов у нас пока недостаточно, но уже сейчас можно сделать определенные выводы. Целебрекс эффективно снимает боль, воспаление, ни у одного из больных не возникло побочных действий в виде нарушений функции желудочно-кишечного тракта. Такие результаты дают возможность рекомендовать Целебрекс для более широкого применения у данной категории больных.