Редкий случай гигантоклеточного артериита

В вопросах диагностики и лечения системных васкулитов (СВ) и диффузных болезней соединительной ткани в последние годы достигнуты определенные успехи. Однако диагностика этой патологии остается достаточно трудным делом для врача-терапевта, особенно на ранних стадиях болезни, когда системность поражения выражена неотчетливо, а клинические симптомы малохарактерны и подобны тем, которые встречаются при многих других заболеваниях, в основе которых лежат иммунопатологические процессы. Диагностические трудности возникают и в развернутый период болезни, что связано с калейдоскопической сменой симптомов и синдромов. Все это приводит к диагностическим ошибкам, неопределенному назначению препаратов, особенно антибиотиков и сульфаниламидов, нередко приводящих к прогрессированию процесса. Нелишне отметить, что правильная трактовка клинических проявлений СВ зависит как от уровня общей подготовки врача, так и от специальных знаний по данному вопросу. К сожалению, до сих пор многие вопросы диагностики указанного заболевания не нашли в доступной нам литературе должного освещения.

Гигантоклеточный артериит — системное сосудистое заболевание, характеризующееся поражением средней оболочки аорты и отходящих от нее крупных артерий, преимущественно в бассейне сонных артерий и в первую очередь височной артерии, по типу гранулематозного васкулита с многоядерными клетками в гранулемах. В литературе эта форма описана как височный артериит, болезнь Хортона.

Этиология заболевания до сих пор не выяснена, в патогенезе имеют значение иммунопатологические процессы. Они поражают в основном внутри- и внечерепные артерии среднего калибра: височные, глазные, затылочные, подчелюстные. При гистологическом исследовании выявляется деструктивно-продуктивный гигантоклеточный васкулит с грубой дезинтеграцией внутренней эластичной мембраны артерий, некрозом мышечных слоев и тромбозом пораженных сосудов.

Заболевание чаще встречается у лиц пожилого и старческого возраста, одинаково часто у мужчин и женщин.

Клиническая картина зависит от распространенности процесса и поражения того или иного сосудистого бассейна. Продромальная стадия занимает от нескольких недель до нескольких месяцев. Больные отмечают усталость, утомляемость, потерю аппетита, похудание, летучие боли в мышцах и суставах.

Затем появляются резкие боли в височной области на стороне поражения, иногда распространяющиеся по всей голове и усиливающиеся при жевании и глотании. Они могут быть ноющими или пульсирующими. На этом фоне возникают приступы жгучих, совершенно нестерпимых болей, особенно по ночам. Патогномоничен для гигантоклеточного артериита своеобразный симптом "перемежающейся хромоты" в жевательных мышцах и языке при еде и разговоре, что связано с распространением процесса на артерии лица.

Возможно и нарушение зрения в связи с поражением сетчатки. Лабораторные показатели позволяют судить об активности процесса, в острой фазе выявляют анемию, умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ, снижение уровня альбуминов и повышение глобулинов, фибриногена и С-реактивного белка.

Диагноз ставят на основании клинической картины. Ведущая роль в диагностике принадлежит биопсии височной артерии.

Лечение гигантоклеточного артериита включает длительное применение кортикостероидов. Рекомендуется начинать с больших доз преднизолона (60—100 мг/сут), постепенно снижая дозу и проводя поддерживающее лечение в течение нескольких месяцев. Можно применять и другие глюкокортикоидные препараты, используют также нестероидные противовоспалительные средства и производные 4-аминохинолина.

Прогноз заболевания для жизни, по данным литературы, серьезен. Течение болезни Хортона хроническое, с ремиссиями от нескольких месяцев до нескольких лет. Приводим наш клинический случай.

Больная М., 73 лет, заболела в августе 1994 г., когда после очередного обострения хронического бронхита появились сильные боли в крупных суставах нижних конечностей. миалгия в области тазового пояса, что сопровождалось повышением температуры тела до 38°С. Отмечались выраженное потоотделение, похудание, анорексия. При пальпации мышцы тазового пояса и нижних конечностей умеренно болезненны; некоторое ограничение движений в тазобедренных суставах. Признаков синовита коленных и голеностопных суставов не было, движения в них нерезко ограничены.

Клинический анализ крови: Hb 83 г/л, л. 6,8•109/л, э. 2%, с. 50%, п. 10%, м. 8%; СОЭ 54 мм/ч, общий белок 60 г/л, альбумины 45%, глобулины 56%, сиаловые кислоты 0,2, СРБ +++, протромбин 65%. Общий анализ мочи: относительная плотность 1015, белок 0,033 г/л, сахара нет, лейкоциты единичные в поле зрения. Флюорография легких патологии не выявила.

Рентгенограмма черепа: патологии свода не выявлено. Турецкое седло не увеличено, стенки ровные.

Больная госпитализирована в ревматологическое отделение больницы. Диагноз: ревматоидный артрит III степени активности в сочетании с деформирующим остеоартрозом.

Диагноз вызывал сомнение, так как не было признаков синовита, симметричности поражения суставов, проксимальные межфаланговые, плюсне- и пястнофаланговые суставы не были вовлечены в процесс. На рентгенограммах кистей рук отмечались явления деформирующего остеоартроза.

Проводилась терапия нестероидными противовоспалительными средствами, внутрисуставные инъекции гидрокортизона. Больная выписана из стационара через 1,5 мес без явного улучшения.

Вскоре после выписки начались сильнейшие головные боли, особенно по ночам, при нормальном артериальном давлении. Нестерпимые головные боли стали ведущими в клинике заболевания. В этот период обращали на себя внимание височные артерии, по ходу которых были видны и легко пальпировались болезненные гранулемы размером до горошины. Пульсация отсутствовала. Биопсия гранулем правой височной артерии позволила диагностировать гигантоклеточный артериит.

Состояние больной к этому моменту было угрожающе тяжелым, она не могла принимать глюкокортикоиды внутрь. Лечение: дексаметазон (0,0004 г в 1 мл) 2 раза в день по 2 мл внутримышечно в течение 1 мес, 2-й месяц по 1 мл, 3-й месяц по 0,5 мл.

Нам удалось добиться клинико-лабораторной ремиссии, которая продолжается 1 год. Больная находится на диспансерном наблюдении, состояние удовлетворительное.

Диагностика гигантоклеточного артериита трудна. Лечение большими дозами дексаметазона оправдано, так как позволяет добиться клинико-лабораторной ремиссии, хотя и не излечивает болезнь полностью.

ЛИТЕРАТУРА

1. Погодина Р. П., Шилкина Н. П. Системные васкулиты и диффузные болезни соединительной ткани. — Ярославль, 1981.
2. Семенкова Е. Н. Системные васкулиты. — М., 1988.