Гемодинамическая составляющая лечебного действия эфферентных процедур при ревматоидном артрите

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ревматоидный артрит, эфферентные методы лечения, гемодинамика

При ревматоидном артрите (РА) системным нарушениям микрогемодинамики, наряду с генерализацией расстройств клеточного и гуморального иммунитета, придается важное значение в формировании экстраартикулярных поражений, в частности - амиотрофий [5, 9 - 13]. Из всех лечебных мероприятий механизм действия эфферентных методов лечения (ЭМЛ) наиболее очевидно связан с воздействием на систему кровообращения. Тем не менее при оценке влияния ЭМЛ на патологический процесс внимание исследователей традиционно сконцентрировано на системе иммунологической реактивности, медиаторах межклеточных взаимодействий и воспаления. Лишь в единичных работах сообщается об изменениях центральной и внутрисердечной гемодинамики, микроциркуляции [1, 3, 8]. Сравнительная же оценка изменений в центральном и периферическом звеньях сердечно-сосудистой системы, развивающихся в результате применения различных ЭМЛ, вообще не проводилась. Цель работы - изучение состояния центральной, периферической гемодинамики и сосудистой реактивности у больных РА в условиях применения гемосорбции (ГС), плазмафереза (ПА) и энтеросорбции (ЭС) при различной эффективности лечения. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Обследовано 119 больных РА (101 женщина и 16 мужчин) в возрасте от 23 до 72 лет (средний возраст - 45,7?0,9 года). Продолжительность заболевания колебалась в пределах 4 мес. - 17 лет и составляла в среднем 4,4?0,3 года. Системные проявления РА имели место у 41 больного, серопозитивный вариант - у 85, II степень активности - у 44 (37%), III- у 75 (63%). У большинства обследованных было медленно прогрессирующее течение болезни (75,6%), II или Ш рентгенологическая стадия (79,8%). Критериями включения в исследование являлись неэффективность медикаментозного лечения (невозможность снизить степень активности хотя бы на одну градацию), отсутствие реального или потенциального источника кровотечения. Методом слепой выборки пациенты распределялись либо в контрольную группу (21 больной), где ЭМЛ не применялись, либо в одну из четырех групп, в которых в лечебный комплекс включались ГС (27 больных), ПА (30 больных), ЭС с применением волокнистого углеродного сорбента ваулена - ЭСв (22 больных) или кремниево-кислородного полимера полисорба - ЭСп (19 больных).

Сформированные 5 групп были сопоставимы по полу, возрасту, длительности зоболевания и всем классификационным компонентам диагноза. ГС проводили 2-3 раза с интервалом в 4-7 дней на углях серии СКН. Курс дискретного контейнерного ПА предусматривал 3-5 процедур с интервалом в 2-4 дня с суммарной эксфузией в среднем 2 л плазмы. При применении ЭС больные в течение 10-12 дней получали в промежутках между приемами пищи ваулен в дозе 30-40 мг/кг массы тела или полисорб в дозе 60-70 мг/кг в сутки. Медикаментозное лечение в период наблюдения не изменялось.

До и через 1-2 суток после завершения курса лечения изучали параметры гемодинамики методами двухмерной эхокардиографии (аппарат SIM 5000 Plus, Италия) и импедансной реоплетизмографии (аппарат РПГ2-02). Из числа параметров периферической гемодинамики анализировали удельный пульсовой кровоток голени и пальца руки (ПКг и ПКп, мл/мин?100г) и амплитудный и временной показатели сосудистого тонуса в этих тканях (АПСТг, ВПСТг, АПСТп, ВПСТп). Сосудистую реактивность оценивали по длительности и выраженности спастической реакции микрососудов (ДСР, с и ВСР, %) в ответ на механическое раздражение (снижение тканевого РО2 после введения в подкожную клетчатку игольчатого полярографического датчика). О состоянии микроциркуляции судили по результатам конъюнктивальной биомикроскопии (щелевая лампа Zeiss, Германия), рассчитывая внесосудистый, сосудистый, внутрисосудистый и общий конъюнктивальный индексы. Агрегацию эритроцитов изучали электрофотометрически на ФЭК-56М с графической записью процесса, используя в качестве агрегирующего агента фибриноген с конечной концентрацией 0,01 г/л. Нормальные величины всех показателей получены при обследовании 32 практически здоровых лиц соответствующего возраста и пола.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке эффективности лечения, проводившейся по модифицированной методике ?2?, оказалось, что положительный результат после курса ГС получен у 16 (59,3%) больных, ПА - у 15 (50%), ЭСв - у 12 (54,5%) и ЭСп - у 11 (57,9%) больных (подгруппы ГС???, ПА/?/, ЭСв/?/, ЭСп/+/). У остальных пациентов какой-либо эффект отсутствовал или отмечалось обострение заболевания (подгруппы ГС/-/, ПА/?/, ЭСв/-/, ЭСп/-/). В исходном состоянии существенных различий между группами по гемодинамическим параметрам не было. Под влиянием ЭМЛ из числа показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики достоверно изменялась лишь частота сердечных сокращений после курса ГС, снижаясь с 78,5?3,1 до 65,2?2,5 в мин (р?0,01). На фоне стабильного во всех группах системного кровотока и общего сосудистого сопротивления отмечено достоверное увеличение мышечного кровотока после курса ПА на 20,4% и после ЭСв на 39,6% (табл.1). В первом случае это было обусловлено снижением тонуса сосудов голени (рост ВПСТ на 12,1%). В группе ЭСв одновременно повышался тонус кожных сосудов (снижение АПСТп), что в сочетании с тенденцией к увеличению частоты сердечных сокращений и сердечного выброса может свидетельствовать об активации симпатической нервной системы, то есть энергетически неблагоприятной перестройке в системе кровообращения ?4, 7, 14]. После ЭСп, напротив, тонус сосудов кожи существенно снижался, на что указывал рост показателя ВПСТп на 32,1% (р<0,01).

При применении всех ЭМЛ, кроме ГС, подгруппы с различной эффективностью лечения в исходном состоянии различались по показателям периферического кровообращения. Как видно из таблицы 1, пациенты из подгруппы ПА/-/ характеризовались выраженной гипоперфузией кожи и мышц: ПКг и ПКп у них были ниже по сравнению с ПА/?/ на 20,2% и 34,3%. При ЭС наблюдалась противоположная закономерность: величины ПКг в подгруппах ЭСв/?/ и ЭСп/?/ были на 61,7% и 62,4% выше, чем в подгруппах ЭСв??/ и ЭСп/?/. Кроме того, судя по величинам ДСР и ВСР, в подгруппе ЭСп/-/ была резко угнетена реактивность сосудов. Такая разнонаправленность изменений в периферическом звене кровообращения у больных с наличием и отсутствием клинического эффекта от применения ПА, ЭСв и ЭСп, с одной стороны, является косвенным доказательством существенных различий в механизмах действия этих ЭМЛ и, с другой стороны, создает предпосылки для дифференцированного подхода к их назначению. При значениях ПКг 2,6 мл/мин х 100г и менее положительный результат от ЭСв прогнозируется у 69,6% больных (специфичность - 87,5%, предсказательная ценность - 87,5%)? при более высоких значениях показателя целесообразно применить ПА (положительный эффект ожидается в 78,6% случаев). Патогенетическая разнородность подгрупп больных с наличием и отсутствием положительного клинического эффекта от ГС, ПА и ЭС подтверждалась и при корреляционном анализе. Как видно из таблицы 2, исходные величины r между сердечным индексом (СИ, л/мин х м2) и ПКп, ПКг и ПКп в этих подгруппах значительно отличались. В целом же, если сравнить степень влияния ЭМЛ на значения r для СИ и УПКг, УПКг и УПКп, то можно заключить, что наиболее выраженное воздействие на взаимосвязи между параметрами кровообращения оказывала ГС. Это соответствует представлениям о ГС как агрессивном методе лечения, индуцирующем активную неспецифическую нейро- гуморальную реакцию организма [6]. При этом выявлялась общая для всех методов закономерность: у больных с положительным клиническим эффектом величины r изменялись в сторону нормализации, а после неэффективного лечения чаще формировались новые или усугублялись исходные патологические взаимоотношения между параметрами центральной и периферической гемодинамики. Установление, в отличие от здоровых лиц, значимых корреляционных связей между сердечным выбросом и периферическим кровотоком рассматривается как свидетельство дезинтеграции в сердечно-сосудистой системе, нарушения механизмов местной ауторегуляции регионарного кровоснабжения [4]. Анализ данных микроциркуляции выявил наиболее выраженные положительные сдвиги со стороны внутрисосудистого конъюнктивального индекса, который после применения ГС, ПА, ЭСв и ЭСп снижался соответственно на 29,1%, 43,6%, 36,8% и 50,6% (все р<0,05-0,01). Агрегационные свойства эритроцитов после применения ГС и ПА достоверно не изменялись, независимо от клинического результата. После ЭС снижались исходно повышенные скорость (с 0,12?0,02 до 0,07?0,01 ед.экст./мин, р?0,05) и глубина агрегации (с 8,2?1,1 до 5,4?0,9%, р?0,05), причем наиболее выраженные изменения были зарегистрированы в подгруппе ЭСв???. В контрольной группе статистически значимой динамики изучавшихся параметров не наблюдалось.

Таким образом, несмотря на одинаковую частоту достижения положительного клинического результата при применении ГС, ПА, ЭСв и ЭСп, эти методы существенно различаются по воздействию на систему кровообращения. Наиболее выраженное улучшение в системе микроциркуляции при минимальном напряжении механизмов доставки крови к периферическим тканям наблюдается после курса ЭСп. ПА и ЭСв - методы, также обеспечивающие значительные положительные изменения микрогемодинамики, в том числе при ЭСв - и за счет улучшения агрегационных свойств эритроцитов; однако при этом значительно увеличивается периферический кровоток. Из всех ЭМЛ курс ГС приводит к наименьшим количественным изменениям показателей кровообращения и сосудистого тонуса, хотя отмечается существенная перестройка корреляционных взаимоотношений между центральным и периферическим звеньями сердечно-сосудистой системы. Разнонаправленность изменений величин регионарного кровотока и корреляционных связей между параметрами гемодинамики в исходном состоянии у больных с наличием и отсутствием положительного эффекта от применения ПА и ЭС подчеркивает различия в механизмах действия этих ЭМЛ и создает предпосылки для дифференцированного их назначения.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Борисова А.М., Сюнякова Е.В., Смирнов В.В. и др. Клиническая эффективность различных режимов прерывистого плазмафереза у больных ревматоидным артритом // Терапевт. арх. - 1989. - №6. - С.82-85.
2. Бурдейный А.П., Агабабова Э.Р., Коротаева Т.В. Изучение эффективности сульфасалициловых препаратов при псориатическом артрите (предварительное сообщение) // Ревматология. - 1992. - №2-4. -С. 21-25.
3. Вилянский М.П., Алексеев В.И., Пухов А.Г. и др. Гемосорбция в комплексной терапии ревматических заболеваний // Терапевт. арх. - 1985. - №8. - С. 27-30.
4. Джонсон П. Периферическое кровообращение: Пер.с англ. -М.: Медицина, 1982. – 440 с.
5. Коршунов Н.И., Марасаев В.В., Брусин С.И. Взаимосвязь сосудистых, неврологических и функциональных нарушений в кисти у больных ревматоидным артритом // Терапевт. арх. - 1994. - №5. - С. 31-32.
6. Лопаткин H.A., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине.- М.: Медицина, 1989. – 352 с.
7. 0бразцов И.Ф., Ханин М.А. Оптимальные биомеханические системы. - М.: Медицина, 1989. – 272 с.
8. Положенцев С.Д., Тулупов А.Н., Гуревич К.Я., Кривозубов Е.Ф. Влияние лечебного плазмафереза на реологические свойства крови у больных ревматоидным артритом // Клин. мед. - 1991. - №6. -С. 42-45.
9. Татаркина Н.Д., Дубиков А.И., Любарская O.A. Динамика кровотока в суставах больных ревматоидным артритом - клинико-инструментальное сопоставление // Ревматология. - 1990. - №1. - С. 34-36.
10. Gasser P. Die Bedeutung funktioneller Vasosmasmen // Dtsch. Med. Wschr. – 1994. – B. 114, N 3. – S. 107-115.
11. Gerber L.H. Exercise and arthritis // EULAR Bull. – 1991. – Vol. 20, N 3. – P. 89-95.
12. Moens H.J.B.O.T., Ament H.J.W., Vroom Th.M. et al. Perivascular infiltration in normal skin of patients with rheumatoid arthritis: assocaitions with rheumatoid factors and HLA-DR antigens // Ann. Rheum. Dis. – 1994. – V0l. 47, N 10. – P. 838-842.
13. Svarcova J., Figar S., Pulec Z. Hodnoceni vasomotoricke aktivity perifernich cev u souboru nemocnych dekompenzovanou artrozou kycle nebo kolena a u souboru nemocnych revmatoidni artritidou // Fysiatr. Reumatol. Vestn. – 1997. – Vol. 65, N 1. – P. 37-41.
14. Teich A., Hantzschel H., Otto W. et al. Thermologische Untersuchungen bei entzundlich- rheumatischen Erkrankungen – Allgemeine Darstellung und eigene Ergebnisse bei Rheumatoid arthritis // Z. ges. Inn. Med. – 1998. – H. 42, N 22. – S. 633-638.

HEMODYNAMIC COMPONENT OF MEDICAL EFFECT OF EFFERENT PROCEDURES IN RHEUMATOID ARTHRITIS
Yaremenko O.B., Bortkevich О.P.

Five randomisated groups of patients with rheumatoid arthritis were studied. In one of them efferent methods were not applied, but in others against the background of standart drug therapy or hemosorption, or plasmapheresis, or one of the two diversities enterosorbents were used. In consequence of hemosorption heart rate decreasing was noted only. After plasmapheresis and enterosorption peripheral circulation was increased, microcirculation was improved considerable. After enterosorption aggregation of the red blood cells was normalized also. Subgroups of patients with different effect of efferent treatment (besides hemosorption) distinguished on cutaneous and muscular blood flow values, vascular reactivity, correlation coefficients between parameters of central and regional hemodynamic in initial status. Opposite direction of these distinction in groups of patients, where plasmapheresis and enterosorption were used, enable differentiation patients selection for use these treatment methods. Key words: rheumatoid arthritis, efferent methods, hemodynamic

ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ЭФФЕРЕНТНЫХ ПРОЦЕДУР ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
О.Б. Яременко, О.П. Борткевич

Ключевые слова: ревматоидный артрит, эфферентные методы лечения, гемодинамика

ГЕМОДИНАМІЧНА СКЛАДОВА ЛІКУВАЛЬНОЇ ДІЇ ЕФЕРЕНТНИХ ПРОЦЕДУР ПРИ РЕВМАТОЇДНОМУ АРТРИТІ
О.Б. Яременко, О.П. Борткевич

Обстежено п'ять рандомізованих груп хворих на ревматоїдний артрит. В одній з них еферентні методи не використовувались, а в інших на фоні стандартної медикаментозної терапії застосовували гемосорбцію, плазмаферез і два різновиди ентеросорбентів. В результаті гемосорбції відзначено тільки зниження частоти серцевих скорочень. Після плазмафереза і ентеросорбції вірогідно зростав периферічний кровотік і поліпшувалася мікроциркуляція. Внаслідок ентеросорбції нормалізувалася також агрегація еритроцитів. Підгрупи хворих із різним ефектом від застосування еферентних методів (крім гемосорбції) у вихідному стані відрізнялися за величинами шкірного і м'язового кровотоку, судинною реактивністю, коефіцієнтами кореляції між параметрами центральної і регіонарної гемодинаміки. Це може бути використане для диференційованого добору пацієнтів для проведення плазмафереза і ентеросорбції.