Дифференцированный подход к назначению методов интенсивной терапии при ревматоидном артрите

Ключевые слова: ревматоидный артрит, эфферентные методы лечения, пульс-терапия, критерии назначения.

В последнее десятилетие достигнут определенный прогресс в лечении ревматоидного артрита (РА), прежде всего за счет усовершенствования подходов к базисной терапии, открытия и внедрения селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 и применения методов биологического воздействия [17,19,25,29]. Однако при любых терапевтических подходах имеется категория больных, у которых по разным причинам не удается традиционным путем контролировать активность воспалительного процесса. В таких случаях приходится прибегать к методам интенсивной терапии, к которым обычно относят пульс-терапию (ПТ), подразумевающую внутривенное введение сверхвысоких доз метилпреднизолона или его комбинации с циклофосфамидом, эфферентные методы лечения (ЭМЛ) и некоторые другие редко применяющиеся воздействия типа тотального облучения лимфатических узлов, пересадки костного мозга [5,13,22]. Однако ближайшие и отдаленные результаты их использования в различных клинических центрах весьма неоднородны. Это, в частности, обусловлено значительной долей эмпиризма в методиках применения ПТ и ЭМЛ, что, в свою очередь, является следствием отсутствия надежных критериев их назначения и оценки эффективности. Можно считать установленным, что иммунологические параметры не являются критериями прогноза и оценки лечебного действия неселективных ЭМЛ, поскольку обусловленные их применением изменения в иммунном статусе не коррелируют с клиническим эффектом и, вероятнее всего, вообще не являются результатом собственно элиминационного действия сорбентов или плазмоэксфузии [7,27,31]. При проведении ПТ также далеко не всегда можно ориентироваться на величины иммунологических показателей, динамика которых зачастую не имеет параллелизма с клиническими проявлениями ревматических заболеваний [8,12,30]. В связи с этим внимание исследователей все больше привлекают такие неиммунологические звенья патогенеза РА как повреждение клеточных мембран и непосредственно связанное с этим нарушение кислородного режима тканей [6,23,24,26]. Особенностью названных параметров гомеостаза является то, что их изменения, как правило, носят системный характер и являются результатом взаимодействия многих повреждающих и саногенных факторов [1,11,14,21].

Целью настоящей работы явилась разработка критериев дифференцированного подхода к назначению различных ЭМЛ и ПТ метилпреднизолоном на основании ретроспективного анализа клинических данных, исходных значений параметров кислородного обеспечения тканей (КОТ) и функционального состояния клеточных мембран у больных РА с наличием и отсутствием эффекта от применения этих методов. Под нашим наблюдением находилось 158 больных РА (136 женщин и 22 мужчины в возрасте от 14 до 70 лет) со П-Ш степенью активности заболевания. У 69% больных был РФ- позитивный вариант РА, у 77,8% - медленно прогрессирующее течение. Средняя длительность болезни составляла 7,9?0,9 года. Обязательными условиями включения в разработку были вовлечение в патологический процесс суставов нижних конечностей, отсутствие отеков любого происхождения, клинически значимой патологии эндокринной системы, а также поражений внутренних органов, системы эритрона и сосудов нижних конечностей, которые не являлись проявлением основного заболевания.

В связи с неудовлетворительным результатом медикаментозной терапии, включавшей применение нестероидных противовоспалительных и базисных препаратов, низких доз глюкокортикостероидов (у 22,8% больных), в лечении больных были использованы один из ЭМЛ либо ПТ. В четырех рандомизированных группах больных применяли следующие ЭМЛ: неселективную гемосорбцию (ГС) на углях марки СКН или СУГС (2-3 сеанса с интервалом в 3-5 дней при объеме перфузии 3,5-5 л за сеанс) – у 30 пациентов, дискретный контейнерный плазмаферез (ПА) (3-5 сеансов с 2-4 – дневными интервалами при эксфузии 400-700 мл плазмы за сеанс) – у 49, энтеросорбцию (ЭС) с использованием волокнистого углеродного сорбента ваулена (30-40 мг/кг массы тела в сутки в течение 10-12 дней) или кремнеземного полимера полисорба (60-70 мг/кг) – соответственно у 34 (ЭСв) и 31 (ЭСп) больного. Все пациенты получали фоновую медикаментозную терапию, которая не изменялась в течение периода наблюдения. Сформированные группы больных существенно не отличались по возрасту, половому составу, длительности заболевания, всем классификационным компонентам диагноза и количеству пациентов, планово принимавших ГКС. Эффективность лечения оценивали по модифицированной для больных РА методике А.П. Бурдейного и соавт. [3], выделяя три результата: улучшение (подгруппы ГС/+/, ПА/+/, ЭСв/+/, ЭСп/+/), ухудшение или отсутствие эффекта (объединенные подгруппы ГС/-/, ПА/-/, ЭСв/-/, ЭСп/-/). У 14 больных применяли ПТ метилпреднизолоном по 1000 мг внутривенно (9 больных) или внутрь (5 больных) три дня подряд. После завершения ПТ все больные принимали один из ГКС в суточной дозе 15-30 мг в пересчете на преднизолон.

Кроме клинического, рутинного лабораторно-инструментального и иммунологического обследования, до и через 1-2 дня после завершения курсов ЭМЛ или на 3-9 дни после ПТ проводили исследование параметров КОТ и ряда показателей структурно- функционального состояния клеточных мембран. Для оценки КОТ нижней конечности определяли в артериальной и венозной крови (бедренные сосуды) парциальное напряжение кислорода (РаО2, РvО2), насыщение кислородом гемоглобина (SaO2, SvO2) и содержание кислорода (СаО2, СvO2) на анализаторах AVL-OMNI (Австрия), BGA 178 (Великобритания), ОSM-1 (Дания) и АГК-2 (СССР). Рассчитывали величину Р50, артерио-венозную разницу содержания кислорода (Са-vO2), коэффициент его экстракции (КЭO2), индекс транспорта кислорода к тканям конечности (ИТО2к) и его удельное поглощение (ПО2к) по известным формулам [4]. Для расчета двух последних показателей использовали величину удельного пульсового кровотока конечности (ПКк), который определяли методом импедансной реоплетизмографии. В подкожной клетчатке голени исследовали параметры кислородного режима тканей прямым методом, используя открытый платиновый электрод и полярограф LP-7е. С целью изучения кинетических характеристик доставки и потребления кислорода проводили пробу с 5-минутной ишемией конечности [15], оценивая при этом, кроме величин тканевого РО2 (РтО2), латентный период его снижения (Тл?) и константу скорости утилизации кислорода за первую минуту ишемии (КСУ1), которые характеризуют интенсивность тканевого дыхания, латентный период повышения РтО2 в постишемической фазе (Тл?) – показатель капиллярно-тканевой проницаемости и время достижения 75% прироста РтО2 (Т75), отражающее транспортные возможности микроциркуляторного русла. О структурно-функциональном состоянии эритроцитарных мембран судили по результатам исследования их липидной фракции, включавшего определение жирнокислотного состава фосфолипидов и содержания свободного холестерина (ХС) методом газовой хроматографии [2]. Проницаемость мембран оценивали по времени полного гемолиза эритроцитов (ВГЭ) в 1,8% растворе мочевины. Анализировали также содержание в эритроцитах вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в реакции с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-активные продукты) и активность каталазы по методу [10]. В качестве показателя функциональной активности цитоплазматических мембран клеток неэритроцитарного ряда рассматривали плазменную концентрацию ?2-микроглобулина (?2-МГ), которую определяли радиоиммунным методом. Все биохимические исследования выполнены в пробах артериальной и венозной крови, полученных путем пункции бедренных сосудов на уровне паховой связки.

Результаты обработаны методами непараметрической (критерии ?2, Манна-Уитни) и параметрической статистики.

При сравнительном анализе клинических данных в подгруппах больных с различным клиническим эффектом от применения ЭМЛ оказалось, что от таких параметров как пол, возраст больного, суставной статус, серологический вариант и течение заболевания, рентгенологическая стадия артрита, а также от величин лабораторных показателей активности воспаления результат лечения не зависел. Прогностическое значение имели только два фактора – наличие системных проявлений и длительность РА. Так, у больных с ситемными проявлениями чаще всего удавалось добиться положительного эффекта при применении ПА – в 53,3% случаев (16 из 30 больных) против 27,3% при использовании ГС (р<0,05), 33,3% - ЭСв и 46,2% - ЭСп (р>0,05). У пациентов с небольшим стажем артрита оказалась значительно худшей переносимость ЭСп: длительность РА в подгруппе ЭСп/+/ была почти в 2 раза большей по сравнению с ЭСп/-/ (10,1?1,2 и 5,2?1,5 года соответственно, р<0,05). При этом из числа больных с длительностью болезни менее 3 лет неудовлетворительный результат наблюдался в 70% случаев. В то же время для других ЭМЛ такая закономерность не выявлялась. Анализ клинических параметров в зависимости от наличия и длительности сохранения эффекта после ПТ не выявил каких-либо существенных различий.

Показатели КОТ и состояния клеточных мембран оказались достаточно информативными в плане предсказания результата лечения. Характерной особенностью КОТ больных из подгруппы ПА/-/ была сравнительно высокая интенсивность тканевого дыхания (величины КСУ1 превышали таковые в подгруппах ГС/-/ и ЭСп/-/ на 34,8-42,9%), вследствие чего у них определялся самый низкий уровень РтО2. Если параметры КОТ больных с неэффективным применением ГС свидетельствовали о большей тяжести их состояния по сравнению с клинически альтернативной подгруппой (более низкие уровни гемоглобина, СаО2, Са-vО2, КЭО2), то у больных, в лечении которых использовалась ЭСп, наблюдалась диаметрально противоположная закономерность. При применении обоих видов энтеросорбентов прогностически неблагоприятными были увеличение (по сравнению со здоровыми людьми и пациентами с положительным результатом лечения) ПКк, ІТО2, ПО2к и нормальные значения Т75 и Тл?. Более демонстративными были эти различия при приеме полисорба: в подгруппе ЭСп/+/ величины Тл? составили 58,0?9,3 с, а в подгруппе ЭСп/-/ - 27,1?4,4 с (р<0,01 ). Большая проницаемость капиллярно-тканевого барьера обеспечивала и более высокое потребление кислорода (ПО2к) – соответственно 0,131?0,012 и 0,234?0,019 мл/мин?100 г ткани (р<0,001). При этом оказалось, что при повышенных исходных значениях Тл? (более 30 с) клиническое улучшение наблюдается у 94,1% больных, а при нормальных (до 30 с) – лишь у 14,3%. Следовательно, этот показатель может использоваться в качестве критерия отбора больных для проведения ЭС (чувствительность - 88,9%, специфичность – 92,3%, эффективность прогнозирования – 90,3%).

Прогностически важными детерминантами были кинетические параметры КОТ и у больных, получавших ПТ. Выраженное (снижение степени активности не менее, чем на одну градацию) и стойкое улучшение состояния отмечалось в тех случаях, когда капиллярно- тканевая проницаемость для кислорода и интенсивность тканевого дыхания до лечения были существенно увеличены. Так, КСУ1 у этих больных достоверно превышала нормальные величины в 1,6 раза, а скорость диффузии кислорода (1/Тл?) – в 3,1 раза. Если же регистрировалось замедление диффузии и снижение скорости утилизации кислорода, то эффект ПТ был незначительным или отсутствовал.

Хотя большинство показателей структурно-функционального состояния клеточных мембран в процессе применения ЭМЛ претерпевало существенные изменения, однако по исходным значениям только трех из них выявлялись клинически значимые различия между больными с наличием и отсутствием благоприятного клинического результата. В частности, у последней категории больных в 1,4-3,4 раза было повышено содержание в мембранах артериальных эритроцитов арахидоновой кислоты – основного субстрата для синтеза эйкозаноидов и свободнорадикального окисления. Другой общей закономерностью у больных с неэффективным применением всех ЭМЛ, кроме ПА, была более высокая (в 1,5-1,7 раза) активность каталазы в венозной крови. Следует напомнить, что каталаза и другие пероксидазы относятся к компонентам первого ряда системы антиоксидантной защиты и являются превентивными антиоксидантами, реагирующими с главным пусковым метаболитом ПОЛ – гидроперекисями жирних кислот [21]. На модели эритроцита повторялись те же корреляционные взаимоотношения между проницаемостью мембранных структур и эффективностью ЭСп и ПТ, что были выявлены и на тканевом уровне: лучшие клинические результаты ЭСп наблюдались у больных со сниженной проницаемостью мембран эритроцитов (удлиненным ВГЭ), а ПТ обеспечивала стабильную положительную динамику у лиц с нормальной или повышенной проницаемостью. Показанием к назначению ПТ может также считаться увеличение концентрации в венозной крови ?2-МГ – поверхностного мембранного белка, который синтезируется всеми ядерными клетками и принимает участие в иммунных реакциях [18,32]. Его уровень у больных с благоприятным результатом ПТ был в 2,3-3,8 раза более высоким, чем в подгруппах ГС/+/, ПА/+/, ЭСв/+/ и ЭСп/+/.

Приведенные данные на первый взгляд представляются несколько эклектичными, однако более углубленный анализ свидетельствует о логичной взаимосвязи перечня и характера изменений прогностически важных показателей и механизмов действия методов интенсивной терапии. Так, ГС является наиболее агрессивным методом лечения, при проведении которого активизируются системы нейро-гуморальной регуляции, фагоцитоз, ПОЛ, повреждаются и разрушаются клетки крови. Поэтому неудивительно, что у больных с более выраженной анемией, признаками увеличения симпатической активности (снижение Са-vО2 вследствие артерио-венозного шунтирования) и высоким потенциалом системы свободнорадикального окисления (повышенная активность каталазы) дальнейшее стимулирующее воздействие ГС не приводит к улучшению состояния, а у части больных вызывает обострение болезни. То же самое относится и к ЭСв, которая не давала положительного результата у больных с высокой активностью каталазы и аэробного метаболизма (повышенная доставка и потребление кислорода, нормальная, а не сниженная скорость его диффузии в ткани). Хотя в процессе депурации кишечного содержимого волокнистый уголь оказывает более мягкое каталитическое действие по сравнению с гемосорбентом, однако направленность изменений остается принципиально сходной. Плохая переносимость ПА у больных с высокой интенсивностью тканевого дыхания может быть отражением того, что этот метод вследствие деплазмирования клеточных элементов и плазмодилюции облегчает диффузию кислорода через мембранные структуры, а также дополнительно повышает активность дыхательных ферментов в результате характерного для всех инвазивных ЭМЛ нейрогуморального всплеска. Стимуляция же аэробного метаболизма предъявляет повышенные требования к работе всех компонентов системы транспорта кислорода. Такая ситуация является энергетически нецелесообразной и закономерно приводит к срыву механизмов компенсации [11]. С другой стороны, способность ПА оказывать “очищающее” действие на мембранные структуры и естественные элиминационные системы организма, а также удалять вместе с плазмой значительную часть патогенных циркулирующих иммунных реактантов находит отражение в наибольшей среди всех ЭМЛ эффективности этого метода у больных с системными проявлениями РА, распространенным васкулитом. Метод ЭСп, в отличие от других ЭМЛ, не оказывает какого- либо стимулирующего влияния на обменные процессы, основным механизмом его действия является повышение проницаемости капиллярно-тканевого барьера и клеточных мембран [16]. В таком случае вполне закономерно, что у больных с ненарушенной трансмембранной диффузией (нормальные значения Тл?, Т75 и ВГЭ) и, как следствие этого, более высокими значениями показателей утилизации кислорода улучшения состояния не наступало. Более того, дальнейший рост проницаемости мембранных структур у этих больных облегчает поступление медиаторов воспаления в ткани [13] и увеличивает массоперенос кислорода, от содержания которого напрямую зависит интенсивность ПОЛ [20,28]. Клиническим эквивалентом таких событий является обострение заболевания. Этот же механизм лежит в основе неудовлетворительных результатов применения ЭСп у больных с короткой длительностью РА, у которых, по нашим данным, в большинстве случаев проницаемость мембран повышена или нормальна. По сути противоположная ситуация складывается при использовании в лечении мегадоз метилпреднизолона – препарата, один из главных фармакодинамических эффектов которого состоит в снижении проницаемости сосудистой стенки. Назначение ПТ дает хороший результат именно у больных с высокой скоростью диффузии и утилизации кислорода, характерной для острых воспалительных процессов, интенсификации обмена веществ. Лабораторным подтверждением значительного повышения функциональной активности клеток, в том числе и иммунокомпетентных, является также гиперпродукция ?2-МГ. Необходимо отметить, что в этой группе больных почечные причины повышения уровня ?2-МГ были вероятными только у одного пациента с очаговым нефритом. О неренальном генезе высокой концентрации данного метаболита в венозной крови свидетельствует и отсутствие достоверных изменений его уровня в пробах артериальной крови.

По нашему мнению, предвидение результата использования того или иного метода интенсивной терапии на основании анализа показателей, характеризующих структурно- функциональное состояние клеточных мембран, является эффективной альтернативой громоздким и не гарантирующим точности результата методам прогнозирования, базирующимся на оценке параметров иммунологической реактивности [9].

В практической работе для повышения эффективности применения дорогостоящих методов интенсивной терапии и предупреждения индуцированных ими обострений заболевания целесообразно придерживаться следующего алгоритма действий. Независимо от серологического варианта, стадии РА и выраженности изменений лабораторных признаков воспаления, больным с системными проявлениями болезни предпочтительнее назначить курс ПА. На втором месте по эффективности и безопасности у таких больных стоит метод ЭСп. Он же может быть применен и у пациентов с чисто суставной формой РА, однако в любом случае его не следует использовать при короткой (до 2-3 лет) продолжительности болезни. Риск ятрогенного ухудшения состояния больного может быть сведен к минимуму, если дополнительно определять время полного гемолиза эритроцитов в изотоническом растворе мочевины – достаточно простой, не требующий специального оснащения лабораторный тест. Прогностически благоприятными для проведения ЭСп являются величины показателя, превышающие верхнюю границу коридора нормальных значений - 97 секунд. При более низких величинах ВГЭ от применения ЭСп необходимо воздержаться и рассмотреть вопрос о назначении или повышении дозы ГКС. Укорочение ВГЭ до субнормальных значений (менее 40 секунд) и существенное увеличение концентрации в венозной крови ?2-МГ (при отсутствии признаков почечной недостаточности) являются основанием для использования в комплексном лечении ПТ метилпреднизолоном. Методы ГС и ЭСв, по данным нашей клиники, не имеют каких-либо преимуществ перед ПА и ЭСп.

Если все же возникает потребность в их применении, то с целью уменьшения вероятности обострения заболевания следует отказаться от проведения этих процедур у больных с повышенной активностью каталазы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Акайзин Э.С., Чемоданов В.В. Новые возможности оценки интоксикации и ответной реакции клеток крови у больных с инфекционным токсикозом // Клин. лаб. диагн. – 1998. - №3. – С. 23-24, 33-34.
2. Брюзгина Т.С., Кравченко Э.Я., Дониш А.В. Газохроматографическое определение жирнокислотного состава фосфолипидов и уровня свободного холестерина из одной биологической пробы // Лаб. дело. - 1992. - №9. – С. 74-75.
3. Бурдейный А.П., Агабабова Э.Р., Коротаева Т.В. Изучение эффективности сульфасалициловых препаратов при псориатическом артрите (предварительное сообщение) // Ревматология. – 1992. - №2-4. – С. 21-25.
4. Золотокрылина Е.С. Диагностика гипоксических состояний в отделении реанимации и интенсивной терапии // Клин. лаб. диагн. – 1998. - №6. – С. 3-6.
5. Избранные вопросы ревматологии в клинике внутренних болезней / Под ред. В.Н. Коваленко, Н.М. Шубы. – К., 1994. – Т.1. – 208 с.
6. Каплан О.В. Липиды эритроцитов и газотранспортная функция крови при острой кровопотере // Вопр. мед. химии. – 1995. - №2. – С. 23-25.
7. Клиренсовые характеристики углеродных гемосорбентов / Е.П. Амон, А.В. Назаров, В.А. Суханов, В.Г. Сенцов // Клин. лаб. диагн. – 1998. - №3. – С. 41-43.
8. Комбинированная интенсивная терапия ревматоидного артрита с ситемными проявлениями / Ю.А. Олюнин, Р.М. Балабанова, С.К. Соловьев, А.С. Чикликчи // Тер. архив. – 1995. - №8. – С.59-62.
9. Мартынов А.И., Сюнякова Е.В., Тверской К.А. Прогнозирование отдаленного эффекта гемокарбоперфузии у больных ревматоидным артритом // Тер. архив. — 1992. — №7.— С. 102—107.
10. Метод определения активности каталазы / М.А. Королюк, Л.И. Иванова, И.Г. Майорова, В.Е.Токарев // Лаб. дело. – 1988. - №1. – С. 16-18.
11. Образцов И.Ф., Ханин М.А. Оптимальные биомеханические системы. - М.: Медицина, 1989. – 272 с.
12. Пульс-терапия дексавеном при ревматических заболеваниях / Балабанова Р.М., Соловьев С.К., Станислав М.Л. и др. // Новости фармации и медицины. – 1996. - №6. – С.149–153.
13. Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани. – М.:Медицина, 1994. – 544c.
14. Титов В.Н. Патогенез атеросклероза для ХХІ века // Клин. лаб. диагн. – 1998. - №1. – С. 3-11.
15. Цапаев В.Г. Изучение механизмов регуляции кислородного обмена в ткани // Кардиология. – 1994. - №5-6. – С. 32-34.
16. Яременко О.Б. Ефективність та механізми терапевтичної дії ентеросорбції у хворих на ревматоїдний артрит // Ліки. – 1996. - №5-6. – С. 84-90. 17. Bahkle Y.S., Botting R.M. Cyclooxygenase-2 and its regulation in inflammation // Mediators Inflam. – 1996. – Vol. 6. – P. 305-325.
17. Beta-2-microglobulin in rheumatoid arthritis / Lewandowski B., Bernacka K., Szmitkowski M. et al. // Rheumatology in Europe. – 1995. – Vol. 24, N3, Suppl. – P. 79.
18. Emery P. The optimal management of early rheumatic disease: the key to preventing disability // Brit. J. Rheumatol. – 1994. – Vol. 33. – P. 765-768.
19. Fantini G.A., Yoshioka T. Deferoxamine prevents lipid peroxidation and attenuates reoxygenation injury in postischemic skeletal muscle // Amer. J. Physiol. – 1993. – Vol. 264, N6 p. 1. – P. H1953-H1959.
20. Haliwell B., Gutteridge J.M.C. Free radicals in biology and medicine. – Clarendon Press, 1990. – 560 p.
21. Hamilton J.A., Biggs J.C., Brooks P.M. Bone marrow transplantation in autoimmmune disease // Bailliure's Clin. Rheumatol. – 1995. – Vol. 9. – P. 673-687.
22. Mapp P.I., Grootveld M.C., Blake D.R. Hypoxia, oxidative stress and rheumatoid arthritis // Brit. Med. Bull. – 1995. – Vol. 51, N 2. – P. 419-436.
23. Masoom-Yasinzai M. Altered fatty acid, cholesterol and Na+/K+ ATPase activity in erythrocyte membrane of rheumatoid arthritis patients // Z. fur Naturforschung. Sect. C. - J. Biosciences. – 1996. – Vol. 51, N 5-6. – P. 401-403.
24. Outcome in patients with early rheumatoid arthritis treated according to the "sawtooth" strategy / Mottonen T., Paimela L., Ahonen J. et al. // Arthr. Rheum. – 1996. – Vol. 39. – P. 996- 1005.
25. Oxygen saturation of intracapillary haemoglobin in patients with systemic JCA (Still's disease) / Haas J.P., Hoper K., Leipold G., еt al. // Adv. Exper. Med. Biol. – 1997. – Vol. 428. – P. 409-413.
26. Plasma exchange in the treatment of glomerulonephritis and other renal diseases / R.G. Walker, G.J. Becker, A.J.F. d’Apice, P. Kincaid-Smith // Aust. N. Z. J. Med. – 1986. – Vol. 16. – P. 828-838.
27. Postischemic oxygen radical production varies with duration of ischemia / Henry T.D., Archer S.L., Nelson D. et al. // Amer. J. Physiol. – 1993. – Vol. 264, N5 p.2. – P. H1478-H1484.
28. Skolnick A.A. Biologics response modifiers yield a new class of drugs to treat arthritis // JAMA. - 1997. – Vol. 227. – P. 276-277.
29. Smith M.D., Ahern M.J., Roberts-Thomson P.J. Pulse steroid therapy in rheumatoid arthritis: can equivalent doses of oral prednisolone give similar clinical results to intravenous methylprednisolone? // Ann. Rheum. Dis. – 1988. – Vol. 47. – P. 28-33.
30. Wallace D.J. Nonpharmacologic therapeutic modalities // Dubois’lupus erythematosus / Ed. by D.J.Wallace, B.H.Hahn. – Philadelfia/London, 1993. – Chapt. 60. – P. 596-599.
31. Williams R.C., Malone Ch.C., Harley J.B. Rheumatoid factors from patients with rheumatoid arthritis react with tryptophan 60 and 95, lysine 58, and arginine 97 on human ?2-microglobulin // Arthr. Rheum. – 1993. – Vol. 36, N7. – P. 916-926.

РЕЗЮМЕ

Проведен ретроспективный анализ исходных клинических параметров и лабораторно- инструментальных данных, характеризующих состояние кислородного режима тканей и клеточных мембран, у 158 больных ревматоидным артритом с различным эффектом от применения методов интенсивной терапии. Установлено, что при наличии системных проявлений заболевания наиболее эффективным из эфферентных методов лечения является плазмаферез. У больных со сниженной проницаемостью мембран эритроцитов и капиллярно- тканевого барьера предпочтение следует отдавать энтеросорбции полисорбом. Однако при нормальном состоянии диффузионных процессов и длительности болезни менее 3 лет применять этот метод лечения нецелесообразно. Повышенная активность каталазы является предиктором неблагоприятного клинического результата применения гемосорбции и энтеросорбции волокнистым активированным углем. Показаниями к назначению пульс- терапии метилпреднизолоном являются высокая интенсивность тканевого дыхания, нормальная или повышенная проницаемость мембран эритроцитов и сосудистой стенки и значительное увеличение концентрации в венозной крови ?2-микроглобулина.