Возможна ли ремиссия при хронических воспалительных ревматических заболеваниях?

Достижение клинической ремиссии — одна из наиболее желанных целей терапии важней­ших хронических воспалительных ревматических заболеваний, таких как ревматоидный артрит (РА) и анкилозирующий спондилоартрит (АС). Ремиссия определяется как «отсутствие клини­ческих симптомов и лабораторных нарушений, свидетельствующих о воспалении» [1]. Критерии ремиссии при РА (таб.1) основаны на наличии определенной комбинации клинических призна­ков (по рекомендации Американской коллегии ревматологов, ACR), либо определяются по уров­ню интегрального показателя активности DAS (по рекомендациям Европейской лиги против ревматизма — EULAR). При АС возникновение ремиссии рекомендуется определять на основе интегральных показателей — индексов BASDAI и BASFI (таб. 2).

Таблица 1 

КРИТЕРИИ РЕМИССИИ ПРИ РА (ACR):

• Утренняя скованность <15 минут
• Нет утомляемости, слабости
• Нет болей в суставах
• Отсутствие болезненности суставов при пальпации и движениях
• Отсутствие припухлости мягких тканей в области суставов и сухожилий
• СОЭ <20 мм/ч у женщин и < 15 мм/ч у мужчин EULAR:
  DAS < 1,6
  DAS28 < 2,6

Развитие клинической ремиссии было доста­точно редким результатом терапии еще 10—15 лет назад. При этом важнейшее значение имеет то, насколько четко определялись критерии ремис­сии. Так, по нашим данным (материалы 15-лет­него наблюдения за группой из 238 больных РА, заболевших до 1992 г.), врачи рассматривали состояние больного РА как ремиссию без приме­нения критериев в 30,1% случаев, в то время как при применении критериев ACR - 5,3% [2]. Эта низкая частота ремиссии при РА соответствует зарубежным данным того времени (6—7%, таб. 3). В конце 90-х годов при раннем начале лечения и применении комбинированной базисной терапии частота ремиссий достигала порядка 20%-25% (таб. 3, [5]).

Таблица 2

КРИТЕРИИ ЧАСТИЧНОЙ РЕМИССИИ ПРИ АС

Значение < 20 мм по 100-мм ВАШ в каждом из 4-х доменов:
Общая оценка состояния пациентом за последнюю неделю
 — Боль в спине
Функция (по BASFI) Воспаление (интенсивность и длительность утренней скованности, по BASDAI)

Таблица 3

ЧАСТОТА ДОСТИЖЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕМИССИИ ПРИ РА В 90-Х ГОДАХ XX ВЕКА

Автор	Число больных	Частота ремиссии
Kutsuna Т. et al., 1990	466	7,1%
Bologna С. et al.,1997	453	6,4%
Каратеев Д. Е., 2003	238	5,3%
MottonenT., 1999	199	24,7%

РАЗВИТИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕМИССИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫБРАННОЙ СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ В ИССЛЕДОВАНИИ BEST

Ситуация радикально изменилась с внедрени­ем биологических препаратов. Все распростра­ненные биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, ритуксимаб и др.) про­демонстрировали свою способность закономер­но вызывать клиническую ремиссию у значитель­ной части пациентов. Впечатляющими выглядят результаты применения инфликсимаба.

По данным исследования ASPIRE [7] у больных РА с давностью заболевания до 3 лет к 54 неделе наблюдения частота ремиссии составила 21,2%-31% в зависимости от дозы препарата (3 или 6 мг/кг соответственно). В дальнейшем М. Quinn и соавт. [8] на небольшой группе больных была показана высокая эффективность инфликсимаба при раннем РА (<12 мес.) с сохранением достиг­нутого улучшения через 1 год после отмены пре­парата у «70% пациентов. В исследовании BeST у пациентов с ранним РА клиническая ремиссия развивалась при лечении комбинацией инфлик­симаба и метотрексата чаще и более быстро, чем у больных на других схемах терапии (рис. 1, [9]), а результаты 4-летнего наблюдения за группой больных, получавших инфликсимаб, показали следующее:

• у 51% больных сохраняется низкая актив­ность PA (DAS<2,4) после отмены инфликсимаба
• 17% больных находятся в клинической ремиссии при полной отмене всех противорев­матических препаратов.

При АС инфликсимаб показал еще более высокую эффективность. При длительном при­менении препарата в дозе 5 мг/кг массы тела удавалось достигать 50% [10] и даже 70% [11] частичной ремиссии, хотя для ее поддержания, по-видимому, требуется постоянное, многолет­нее применение инфликсимаба [12].

Таким образом, в настоящее время разви­тие клинической ремиссии хронических воспали­тельных ревматических заболеваний при исполь­зовании современных методов биологической терапии является закономерностью. Результаты наблюдений за большими когортами пациен­тов обосновывают утверждение экс-президента EULAR проф. Й.Смолена о том, что сейчас «глав­ная цель лечения — ремиссия, или, как минимум, очень низкая активность болезни» [13].

ЛИТЕРАТУРА

1. Балабанова P.M. Ревматоидный артрит. Вкн.: Ревматические болезни. Под. ред. Насоновой В.А., БунчукаН.В., М., Медицина, 1997. - с. 284
2. Bologna С. et al. Brit. J. Rheumatol., 1997; 36: 535—540
3. Kutsuna T. et al. Ryumachi, 1990; 30: 336-342
4. Каратеев Д.Е. Эволюция и прогноз ревматоидного артрита при многолетнем наблюдении. Дисс. д.м.н., Москва, 2003.
5. Mottonen Т. et al. Lancet, 1999; 353(9164): 1568—1573
6. Zochling J., Braun J. Clin Exp Rheumatol 2006; 24 (Suppl. 43):S88-S92
7. St. Clair E.W. et al. Arthritis Rheum, 2004; 11: 3432-43
8. Quinn M.A. et al., Arthritis Rheum, 2005; 52,1: 27—35
9. Goekoop-Ruiterman Y.P.M. et al. Arhtitis Rheum, 2005; 11: 3381—90
10. Van den Bosch F. et al. Ann Rheum Dis, 2005; 64 (suppl. 3): 330
11. Breban M. etal. Rheumatology, 2002; 41: 1280-1285
12. Baraliakos X. et al. Arthritis Res Ther, 2005; 7: R439-R444
13. Smolen J. et al. Best Pract & Res Clin Rheumatol, 2005; 19: 163—177