Для воздействия на биохимические
процессы, в которых принимают участие провоспалительные цитокины, была разработана
группа противоревматических препаратов, модифицирующих течение заболевания (DMARDS). Создание этих
препаратов, блокирующих определенные пути передачи сигналов при воспалении, свидетельствуют
о достижении значительных успехов в лечении ревматоидных заболеваний. Эти так
называемые «биопрепараты»
или биологические лекарственные средства, модулирующие ответ иммунной системы,
доказали свою революционность и предлагают возможность контролировать ревматоидные заболевания на таком
уровне, который ранее был недоступен.
На данный момент зарегистрированы
такие их представители, как анакинра, этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб,
ритуксимаб, а также абатацепт, и еще многие находятся на стадии разработки. По мнению Управления по
санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) данные ЛС замедляют развитие
повреждений в тканях и суставах, а также улучшают физическую функцию при
ревматоидном артрите (РА). Растет применение биопрепаратов и при лечении
целого перечня заболеваний, который включает, но далеко не ограничивается
такими заболеваниями как псориаз, псориатический артрит, анкилозирующий
спондилоартрит, болезнь Стилла, саркоидоз, реактивный артрит, воспалительные
состояния глаза, неспецифические язвенные колиты, болезнь Крона, несмотря на
то, что на их применение в некоторых клинических случаях не получено разрешение
Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и
медикаментов.
Несмотря на то, что все эти ЛС
классифицированы как «биопрепараты», многие из них действуют на различные звенья
иммунной системы, обеспечивая альтернативные способы контроля развития
воспаления. Так, анакинра блокирует действие интерлейкина-1, этанацерпт,
инфликсимаб и адалимумаб блокируют фактор некроза опухоли, абатацепт
препятствует взаимодействию между Т-клетками и макрофагами, а ритуксимаб
эффективно удаляет из организма В-клетки в течение нескольких месяцев. Даже эти
три лекарственных препарата, которые блокируют фактор некроза опухоли (ФНО),
имеют между собой важные клинические различия в механизме и способе доставки к
пораженным тканям и суставам, в побочных действиях, и не являются
биологическими эквивалентами. По причинам, которые не вполне понятны, больной
может реагировать на один ингибитор ФНО лучше, чем на другой. Следовательно,
если был утрачен ответ на один из ФНО ингибиторов или же не отмечалось
улучшений на фоне приема первого или второго ФНО ингибиторов, следует
попробовать другой ингибитор ФНО.
Под действием данных ЛС наступают
весьма значительные клинические улучшения, а в некоторых случаях данные
длительного наблюдения свидетельствуют о сохранении иммунологического ответа.
Однако производство данных препаратов довольно сложный процесс, поскольку они
являются белками, полученными в результате применения биоинженерных технологий,
а не просто небольшими молекулами, и их стоимость весьма высока. Из-за своей стоимости
данные ЛС становятся все менее доступными для наших пациентов. Ниже приводится политика
Американской коллегии ревматологии, касающаяся применения данных ЛС с уточнениями
и изменениями, внесенными в Бюллетень Коллегии от 2003г.
Политика
Мы считаем, что все больные с тяжелым ревматоидным
заболеванием должны иметь доступ к данным «биопрепаратам» при наличии клинических
показаний.
Доступность
Следует пресекать попытки ограничить применение биопрепаратов
при помощи клинических руководств, не основанных на принципах доказательной
медицины, либо критериев, которые выходят за рамки отношений «врач-пациент», а
также считать недопустимыми замены ЛС в данной группе по соображениям цены ЛС.
Различия в механизме
действия, показателе эффективности, способе и периодичности приема, антиген
клетках-мишенях, а также в возможных побочных действиях не позволяют
рассматривать данные ЛС в качестве эквивалентных препаратов.
Анкета оценки состояния здоровья,
а также оценка по критериям АКР или определение индекса активности заболевания
могут быть полезными при проведении клинических испытаний, но их нельзя
использовать в качестве методов оценки для широкого применения в клинической
практике. Следовательно, требование использовать данные критерии при
предварительной регистрации или перерегистрации биологического ЛС возможно не
является адекватным. Данные критерии не могут отражать всю информацию, имеющую
существенное значение при принятии решений об индивидуальной терапии,
оказывающей влияние на отдельного пациента.
Принятие решений
В отсутствие утвержденных
клинических руководств, выбор ЛС для каждого отдельного пациента определяется
лечащим ревматологом, который, являясь специалистом в области воспалительных
заболеваний, иммунной системы и биологических ЛС, учитывает не только выше
упомянутые различия препаратов, но и организационные вопросы, желание или
нежелание больного получать ЛС с различными механизмами доставки ЛС к очагам
заболевания, противопоказания, сопутствующие заболевания, одновременный прием
других ЛС, восприимчивость к инфекции, а также другие факторы, которые
уникальны для каждого пациента. Третья сторона, осуществляющая оплату лечения,
не должна предпринимать попыток требования использовать одно ЛС взамен другого,
основываясь исключительно на его цене. Подобные действия не учитывают всю
сложность процесса принятия ревматологом решения о назначении лечении, отнимают
у врача право основываться на собственном опыте и квалификации и слепо
вмешиваются в отношения больного-врача.
Вопрос стоимости
Поскольку новейшие ЛС довольно дорогостоящи, на
ревматолога ложится дополнительная ответственность при выборе соответствующего
лечения для больных с ревматоидными заболеваниями. Однако финансовый вопрос не
ограничивается непосредственной стоимостью ЛС. Растет количество данных,
свидетельствующих о том, что, замедляя развитие заболевания, данные ЛС могут
снизить риск возникновения некоторых связанных с заболеванием осложнений,
лечение которых требует значительных затрат, таких как инвалидность, операции
по замене суставов, а также сердечнососудистые осложнения. Тактика
лечения для отдельного пациента может быть довольно сложной, и данные решения
должны приниматься в рамках отношений пациент-врач. Хотя АКР признает
значимость ценового фактора в системе здравоохранения, Коллегия, тем не менее,
полагает, что ограничение доступа к лекарственным средствам может оказать
серьезное влияние на состояние пациентов и исход заболевания, поскольку все
препараты не являются биологическими эквивалентами. Третьим сторонам,
осуществляющим оплату лечения, непозволительно предпринимать попытки оказания
влияния на выбор ЛС исключительно посредством обременительных требований,
выдвигаемых для получения предварительного разрешения на использование ЛС, использования
«статуса предпочтительного лекарства» (такого как скидки, о которых
договаривается третья сторона, осуществляющая оплату лечения) или
дифференцированных уровней доплаты, не учитывая тот факт, что нужное ЛС должно
быть получено нужным пациентом в нужное время.
Спектр применения
На данный момент Управлением по
санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов выдано
разрешение на применение этанерцепта, инфликсимаба, анакинры, ритуксимаба и
абатацепта для лечения ревматоидного артрита. Этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб
показаны для лечения псориатического артрита. Получено разрешение Управления по
санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов на применение
алефацепта, этанерцепта, эфализумаба для лечения псориаза. Управлением по
санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов выдано
разрешение на применение этанерцепта и инфликсумаба для лечения анкилозирующего
спондилоартрита. Кроме того, получено разрешение на применение этанерцепта для
лечения болезни Стилла. Предполагается, что в результате исследований
количество клинических применений и зарегистрированных в Управлении по
санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов показаний к
применению данных ЛС со временем будет расти. Более того, многочисленные новые
биологические ЛС, в том числе тоцилизумаб (МРА) демонстрируют многообещающие
результаты в лечении ревматоидных заболеваний, включая волчанку, ревматоидные
артриты. Следует признать, что терапия биологическими ЛС многих ревматоидных
заболеваний среди взрослых и детей никогда бы не получила одобрения Управления
по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, если бы
не публикации соответствующих данных, основанных на принципах доказательной
медицины, в медицинской литературе, обосновывающих подобное лечение. Третья
сторона, оплачивающая лечение, не должна отказывать в оплате терапии, которой
дано тщательное обоснование в публикациях в медицинских изданиях, несмотря на
то, что подобная терапия может не иметь разрешения Управления по санитарному
надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Множество общепринятых,
эффективных препаратов, постоянно применяемых для лечения ревматоидных
заболеваний, не имеют отдельных разрешений Управления по санитарному надзору за
качеством пищевых продуктов и медикаментов для подобного применения. Ревматологи
несут ответственность за предоставление пациенту такого лечения его заболевания,
которое они считают наиболее безопасным и эффективным, даже в тех случаях,
когда отсутствует разрешение Управления по санитарному надзору за качеством
пищевых продуктов и медикаментов на применение по всем показаниям.
