Програма фізичної реабілітації хворих на ревматоїдний артрит при ендопротезуванні колінного суглоба

Вступ

Порушення ходи і відпо­відно мобільності хворого  на ревматоїдний артрит відно­сяться до основних факторів, що обмежують нормальну життєді­яльність. Ураження колінних суглобів відмічається у 65- 70% випадків і є найбільш поширеною причиною втрати працездатності внаслідок ураження опорно-рухової системи і супроводжується деформаціями та контрактурами з розвитком дискордантних положень всієї нижньої кінцівки, які приводять до часткової або повної втрати функції кінцівки. Внаслідок цього хворі втрачають працездатність, можливість обслуговувати себе, стають тяжкими інвалідами [1, 2].

Ендопротезування колінного суглоба є на сьогодні найбільш розповсюдженим методом хірургічного лікування ревматоїдного ураження колінного суглоба на пізніх стадіях захворювання.  Воно дозволяє зняти біль, відновити амплітуду рухів у колінному суглобі та опороздатність кінцівки [3, 4, 5, 6, 7].   Проте, існує ціла низка проблем, пов'язаних з тим, що після операції зберігається гіпотрофія чотирьохголового м'яза стегна, відбуваються зміни в проприорецепції, обмеження рухів тощо, що обумовлено змінами в колінному суглобі до оперативного втручання. Це змушує звернути більшу увагу на проблеми фізичної реабілітації пацієнтів до та після тотального ендопротезування колінного суглоба, яка повинна включати заходи, спрямовані на зміцнення м'язів, поліпшення функції нижніх кінцівок і відновлення проприорецепції. В сучасних публікаціях зустрічаються рекомендації з реабілітації хворих на гонартроз після ендопротезування колінного суглоба.  У той же час  низка питань, що стосуються комплексного відновного лікування хворих на ревматоїдний артрит з використанням засобів фізичної реабілітації у такого контингенту хворих розроблені недостатньо.

Метою нашого дослідження є розробка та визначення ефективності програми фізичної реабілітації при ендопротезуванні колінного суглоба у хворих на РА.

Матеріал та методи

В основу роботи покладено аналіз ендопротезування колінного суглоба у 73 хворих на ревматоїдний артрит, що були прооперовані в Інституті травматології та ортопедії з 2002 року. Ендопротезування виконували у хворих на ревматоїдний артрит на пізній стадії захворювання ( ІІ стадія ІІ-ІІІ фаза, ІІІ стадія за класифікацією Є.Т. Скляренко, В.І. Стенули, 1962), причому у 16 хворих ендопротезування колінного суглоба виконано з обох сторін. Жінок було 56 і чоловіків - 17. Вік хворих коливався від 30 до 70 років і становив в середньому 52,19 ±11,54 років. В клініці хворих всебічно обстежували, проводили клінічні, лабораторні та рентгенологічне обстеження. В ортопедичному статусі визначали стан всіх суглобів, наявність контрактур, порушення вісі кінцівок.

Протези фірми Strycer (Scorpio)  застосовані у 36 випадках, Biomet - у 42 і  Zimmer - у 11 випадках.

Для об'єктивізації результатів ендопротезування колінного суглоба та фізичної реабілітації нами проведено дослідження ходи за даними опорних реакцій у 24 хворих. Методика  дозволила  оцінити  статико-динамічні показники опорно-рухової системи до оперативного втручання, а також простежити динаміку відновлювальних процесів після оперативного лікування та реабілітаційних заходів.

Об'єктивно оцінити результати лікування на основі зміни стереотипу ходи дозволяє проведення порівняльних біомеханічних досліджень хворих до та після лікування. Дослідження параметрів ходи є найбільш глобальним руховим тестом, який найчастіше використовується у клінічній практиці.

Обстеження ходи у хворих на РА з ураженням колінних суглобів за методикою реєстрації опорних реакцій проводилась одночасно за трьома складовими: вертикальної, поздовжньої та поперекової.

У  роботі для реєстрації опорних реакцій  було  використано  тензометричну  площину  з  тензодатчиками  КФ4  і  КФ5, підсилювач біопотенціалів, програмно-комп'ютерний комплекс.

Після реєстрації силових та часових параметрів ОР визначали  та аналізували середні значення для цієї групи хворих  тільки по вертикальній складовій:

L1  - максимум переднього поштовху (у % до ваги тіла досліджуваного);

L2  - міжпоштовховий період;

L3  - максимум заднього поштовху.

t1- час максимуму переднього поштовху (с),  t2- час міжпоштовхового періоду (с),  t3-час  максимуму заднього поштовху (с ), tзаг.- загальний час (с).

Всі хворі були обстежені до та після   лікування.

Обробка  результатів вимірювань проводилась  за допомогою методів  математичної статистики з використанням  комп'ютерних програм Microsoft Eхcel - 97 та Statistic for Windows фірми STAT SOFT.

Результати та їх обговорення

На підставі досвіду відновного лікування хворих, а також умов і термінів перебування їх в стаціонарі нами було розроблено програму фізичної реабілітації, яка включала період  передопераційної підготовки (5-10 днів) і  ранній післяопераційний період (14 днів до виписки зі стаціонару).

У передопераційному періоді велика увага приділялась фізичному і психологічному стану хворого. У зв'язку з цим передопераційна підготовка  була спрямована на:

• покращення психо-емоційного стану хворого;
• зміцнення м'язів кінцівки, що буде оперуватися, особливо чотирьохголового м'яза;
• навчання використовування додаткової опори (милиць, ходунків);
• вивчення вправ раннього післяопераційного періоду;
• оволодіння навичками самообслуговування в умовах ліжкового режиму;
• навчання техніці сідання, вставання та пересування за допомогою милиць.

Навчання хворого спеціальним дихальним вправам  допомагало  йому поліпшити функцію дихання після наркозу.

При  вираженому больовому синдромі і різкому обмеженні рухливості в суглобі спеціальні вправи були спрямовані на поліпшення умов кровообігу в кінцівці і складалися з короткочасних (3-5 с) ізометричних напружень м'язів стегна та сідничних м'язів. Активізація загального кровообігу проводилась за рахунок можливих динамічних вправ, що виконувалися в середньому темпі з великою кількістю повторень для суглобів, що зберегли обсяг рухів.

Чимала увага приділялась зміцненню та покращенню кровообігу м¢язів, масажу та міостимуляції поперекового відділу хребта, сідничних м¢язів та м¢язів нижніх кінцівок. При значному обмеженні рухів ці методи можуть бути основними.

Успіх ендопротезування колінного суглоба залежить не тільки від правильно проведеного оперативного втручання, але і від наступного функціонального лікування. З цією метою нами розроблена система реабілітаційних заходів, яка дозволяє своєчасно розпочати рухи в суглобах оперованої кінцівки, ходу з дозованим навантаженням оперованої кінцівки, попередити розвиток контрактур у колінному суглобі.

Після операції виділяємо два періоди. Період післяопераційного спокою який триває 2-3 дні. В цей період хворого турбує біль області післяопераційної рани, хворий займається ізометричною гімнастикою для кульшового, колінного та гомілковоступневого суглоба оперованої кінцівки. Оперована кінцівка бинтується еластичним бинтом і перебуває в ньому цілодобово. Як правило, на наступний день після операції, хворого переводили з відділення інтенсивної терапії у палату. З перших днів  розпочинали міостимуляцію чотирьохголового м'яза 1-2 рази на день. Комплекс лікувальної гімнастики збільшували за рахунок загальнотонізуючих і спеціальних вправ. Спеціальні вправи в цьому періоді складалися з вільних рухів у суглобах контрлатеральної нижньої кінцівки (згинання в коліні, підйом ноги вгору, відведення убік), згинання і розгинання стопи з допомогою методиста. Хворим дозволялося вставати з ліжка.  Для зняття набряку і зменшення болю  використовувалася магнітоквантова терапія.  Періодично, протягом дня, проводилася зміна положення оперованої ноги в колінному суглобі з підведенням під нього невеликого  валика  на 10-20 хв. Якщо дозволяв загальний стан хворого, намагалися зігнути ногу на 30º сидячи, підставляючи під неї стілець.

З 3 - 4 го дня після операції починався період відновного лікування, коли проводили лікувальну гімнастику лежачи та сидячи в ліжку.  Хворим дозволяли сидіти з опущеними ногами 5-6 разів на день, згинаючи оперовану кінцівку на 45º та підставляючи під неї стілець, ходити з допомогою милиць навантажуючи оперовану кінцівку на 50 %. Хворий самостійно згинає та розгинає ногу в колінному суглобі. Призначали масаж та міостимуляцію чотирьохголового м'яза оперованої кінцівки. З 4-5 дня кут згинання у прооперованому колінному суглобі  доводили до 60 º.

Відстань пересування поступово збільшували і доводили на 6-й день до 70 метрів, а кут згинання в оперованому суглобі - до 70º. Обсяг активних вправ збільшувався і був спрямований на зміцнення м'язів оперованої кінцівки.

З 7-го дня відстань ходи збільшували до 100 метрів, комплекс фізичних вправ доповнювали наступними вправами: згинання оперованої ноги в колінному суглобі без відриву стопи від площини ліжка (самостійно, з використанням блоку); ізометричне (статичне) напруження сідничних м'язів і м'язів стегна з експозицією 5-7 сек.; розгинання ноги в колінному суглобі з підкладеним під коліно валиком; піднімання прямої ноги за допомогою  методиста чи самодопомогою через блок. Кожна вправа повторювалась 5-10 разів, а весь комплекс - 2-3 рази на день.  Кут згинання доводили до 90º. Збільшувати навантаження на суглоб при усіх видах активності необхідно повільно,  відповідно до відчуттів хворого.

З сьомого дня і до виписки зі стаціонару  поступово нарощували фізичне навантаження. Якщо стан хворого дозволяв,  його виводили на сходи.  Пройдена дистанція за день не перевищувала 400-500 метрів.

На 12-14 день хворого виписували із стаціонару. На цей час пацієнти  вже набули навички з самообслуговування та пересування, мали відповідний фізичний та психологічний стан, необхідні рекомендації щодо проведення подальшої реабілітації за місцем проживання.

Для вивчення стану опорно-рухової системи у хворих на ревматоїдний артрит з ураженням колінного суглоба на пізніх стадіях захворювання та об'єктивнї оцінки впливу ендопротезування на відновлення функції ходи нами вивчено опорні характеристики до та після ендопротезування колінного суглоба у 24 хворих.          

Вертикальна складова  знаменує собою протидію силі тяжіння.  В нормі динамогрма   вертикальної складової реакції опори має характерний вид двогорбої кривої з двома "мах"  і одним " міn". Перший максимум  має місце на початку одиночної опори, другий у кінці і мають у середньому відповідно величину рівну 108-112,7% ваги тіла хворого.  Мінімум вертикальної складової реакції опори ("абсолютний мінімум" по Н.А. Бернштейну) має місце у період одиночної  опори, точно  між першим та другим  "мах" і відповідає у середньому 80-81% ваги тіла.

У зв'язку з важкістю даного захворювання, де уражені практично усі суглоби, було неможливим виділити окремі нозологічні  одиниці. Тому статистичну обробку результатів дослідження ходи для хворих   з ураженням одного та обох колінних суглобів  проводили як для однієї загальної   групи досліджуваних. Аналіз же групи в цілому  виявив "велику дисперсію", але для всіх досліджуваних хворих була визначена загальна тенденція.

Графік динамограми вертикальної  складової ОР у  хворих на РА з ураженням колінного суглобу має спотворений вигляд, а саме: за рахунок контрактур   суглобів нижніх кінцівок  графік набуває вигляду одногорбої кривої - на графіку відсутні передній та задній поштовхи, відображаючи перекат стопи - опора здійснюється статично тільки за рахунок переднього відділу стопи (рис.1).

Оскільки графік вертикальної кривої не має виражених навантажень переднього та заднього поштовхів, то до аналізу результатів даних ходи хворих були взяті тільки характеристики максимального силового навантаження та загального часу опори.

Максимальне навантаження кінцівок складало 96-98 % від ваги тіла. Загальний час опори навіть при навантажені тільки переднього відділу стопи збільшено у цих хворих  у 2,7 рази від норми.

Рис 1. Схематичне зображення динаміки змін графіку вертикальної складової опорних реакцій хворих на РА з  ураженням колінних суглобів.

Якщо у хворого одна кінцівка уражена менше,  то відмічається збільшення загального опорного часу цієї кінцівки відносно більш хворої кінцівки на 25,0 %. Збільшення загального опорного часу при ході на менш ураженій кінцівці свідчить про її більше навантаження.

Для цієї групи хворих на РА характерно зниження швидкості переміщення. Хода, де знижені опорні характеристики  не є динамічною і носить  статичний  "ощадний " характер.

Повторне дослідження  ходи у цих хворих за методикою реєстрації опорних реакцій проводили через 6 місяців після ендопротезування та проведення курсу реабілітаційних заходів.

Крива графіку динамограми вертикальної складової ОР у групі досліджених хворих на РА після ендопротезування колінного суглоба та реабілітаційних заходів має вид наближений до типової двогорбої кривої характерної для норми, але і  водночас спотворена. Спостерігали значне зниження  силових  характеристик переднього та  заднього поштовхів   L1 на 12,0 % відносно  норми, а L3 на 14,7%, в той час, як  силові характеристики міжпоштовхового періоду L2 були на 23,0% вищі за норму.

Така  крива ОР, де має місце  згладженість горбів "мах", свідчить про повільне навантаження на опору і таке ж  відштовхування, а збільшення міжпоштовхових характеристик про найбільше опірне навантаження цього періоду. У міжпоштовховий період простежено збереження додаткових мінімумів,  що свідчить про нестабільність кінцівки при опорі.   Для цих хворих залишається ще характерним  збільшення загального опорного часу більш ніж на 34,0% від норми, але відносно загального опорного часу у цих же хворих до ендопротезування  воно має тенденцію до скорочення на 50,0%.

Аналіз динамограма вертикальної складової ОР після проведеного лікування  дозволив провести детальну характеристику часових параметрів ходи  у  відсотковому співвідношенні  до загального часу (tзаг.в секундах): t1-час переднього поштовху, t2- час перекату, t3- час заднього поштовху) (табл.). Якщо до лікування у зв'язку з відсутністю перекату стопи провести аналіз часових параметрів одноопорного періоду було не можливо то після лікування часові показники вертикальної складової опорних реакцій  при ході у досліджених хворих можна було характеризувати, а саме: значне  скорочення часу перекату через п'яту   (18,5±0,65)%  при нормі (25,1±1,10)% з одночасним скороченням опорного періоду переднього відділу стопи (21,6±0,80)%  при нормі (27,4±0,50)%, але при цьому значно збільшується час перекату стопи у міжпоштовховий період (59,9±0,25)% при нормі (47,5±0,70)%. 

Таблиця. Динаміка показників біомеханічних досліджень опорних реакцій хворих на РА при ураженні  колінного  суглобу

Примітки:

1) t1- t3 - часові характеристики у % до загального часу опори

2) tзаг. - загальний час опори  у сек.       

3) * - p < 0,05 у порівнянні з подібним показником до лікування

Аналіз  результатів  дослідження ходи хворих після лікування визначив  наближення ходи хворих до більш динамічного типу: на  динамограмі з'являлися максимуми навантаження переднього та заднього поштовхів, відмічене незначне скорочення загального часу опори відносно даних, одержаних до лікування. Однак, хода хворих  залишається патологічною і супроводжується рядом компенсаторних рухів, у результаті чого виникають певні деформації різних ділянок графіка реакцій опори на ділянці міжпоштовхового періоду в одноопорну фазу кроку відмічається спотворення графіку, зберігаються додаткові «міn»та значно завищені силові характеристики. Ці деформації графіку вертикальної складової ОР відбувались, як було зазначено вище, в одноопорний період, коли протилежна кінцівка переноситься над опорою.   При такій низькій швидкості переміщення, коли розгинання гомілки під час переносу надмірно уповільнюється за допомогою корегуючих м'язів, на графіку з'являються додаткові мінімуми, які мало відрізняються від ваги тіла, що свідчить про недостатнє використання гравітаційних та інерційних сил, тобто при наступанні  чи відштовхуванні  від опорної  поверхні  мають місце больові відчуття і хворі недостатньо використовують гравітаційні та інерційні сили. Графік кривої вертикальної складової реакцій опори набуває П-образної форми  має місце статичний характер ходи.

До лікування у  хворих на РА з ураженням колінного суглобу  за рахунок контрактур у  суглобах нижніх кінцівок  опора здійснюється  тільки за рахунок переднього відділу стопи, - на графіку відсутні передній та задній поштовхи, тобто відсутній  перекат стопи, значно збільшено загальний час опори - опора здійснюється статично. Хода хворих носить  суто статичний  "щадний " характер.

Після лікування відмічається незначне збільшення навантаження на задній та передній відділи стопи, з'являється елемент перекату, скорочується загальний час опори, тобто хода хворих наближається до динамічного типу, але вона ще залишається статичною, про що свідчать дуже занижені показники сили переднього та заднього поштовхів при одночасному збільшені  сили міжпоштовхового періоду та наявність локальних мінімумів у цей періо.

Розташованність фронтів максимумів переднього та заднього поштовхів вказують, що при ході у цих хворих має місце суттєве порушення рухливості у кульшових та гомілковостопних суглобах.

Відносно хворих, у яких одна кінцівка уражена менше  - після лікування у них відмічається зменшення загального опорного часу цієї кінцівки відносно більш хворої на 10,0 %. Зменшення загального опорного часу при ході на менш ураженій кінцівці свідчить про перерозподіл навантаження між обома кінцівками, тобто хвора кінцівка після лікування при ході приймає більшу участь в опорі.

Отриманні дані  дали  можливість виявити приховані порушення  локомоторного акту ходи і об'єктивно  характеризувати  ступінь  цих порушень в порівнянні з нормою.

Висновок

Таким чином, програма реабілітації хворих на ревматоїдний артрит при протезуванні колінного суглоба дозволяє провести підготовку опорно-рухової системи до оперативного лікування та покращити силу м'язів і рухів у суглобах в післяопераційному періоді. Ефективність програми підтверджується збільшенням навантаження на задній та передній відділи стопи, скороченням загального часу опори стопи, наближенням ходи хворих до динамічного типу, за даними результатів дослідження ходи за методикою опорних реакцій.


Реферат

ПРОГРАММА ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ  ПРИ  ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Полулях М.В., Герасименко С.И., Рой И.В., Заморський Т.В., 

Лазарев И.А., Черняк В.П.

(Институт травматологии и ортопедии АМН Украины, Киев)

Ключевые слова: реабилитация, эндопротезирование,  коленний сустав.

Цель исследования разработать и изучить эффективность программы физической реабилитации при эндопротезировании коленного сустава у больных ревматоидным артритом.

В основу работы положен анализ результатов  эндопротезирования коленного сустава у 73 больных ревматоидным артритм, из них у 16 больных эндопротезирование коленного сустава выполнено с обеих сторон. Женщин было 56 и мужчин - 17. Возраст больных колебался от 30 до 70 лет и составлял в среднем 52,19 ±11,54 лет.

Разработана программа реабилитации больных ревматоидным артритом при протезировании коленного сустава которая позволяет провести подготовку опорно-двигательной системы к оперативному лечению и улучшить силу мышц и движений в суставах в послеоперационном периоде о чем свидетельствует увеличение нагрузки на задний и передний отделы стопы, сокращение общего времени опоры стопы. Ходьба больных приближается к динамичному типу.

 

The program of physical rehabilitation of patients

With rheumatic arthritis during knee joint replacement

Polulyakh  M. V., Gerasymenko  S. I., Roy I.V., Zamorskiy T.V., Lazarev I.A.,  Chernyak V. P.

Institute of traumatology and orthopedics AMS of  Ukraine,  Kyiv

Key words:  rehabilitation, rheumatic arthritis, knee joint, replacement

The object of this investigation is to develop and study efficiency of physical rehabilitation program during knee joint replacement in patients with rheumatic arthritis.

The analysis of  knee joint replacement of  73 patients was the basis of  this  work.

In 16 patients knee joint replacement was  carried out from the both sides. Among these patients there were 56 women and 17 men. The average age was within the limits from 30 to 70 years and on the average made up 52,19  ±  11, 54 years. The rehabilitation program  for patients with rheumatic  arthritis during knee joint replacement was developed. This program allows to carry out preparation of locomotor system for surgical treatment and renew muscles strength and joints  movements during  postoperative period.

This is evidence of load increase on posterior and anterior part of foot, decrease of general time of foot support, patients' walking approaches to dynamic type.

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ

1. Ревматические болезни (1997). / Руководство для врачей / Под ред.               В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. - М.: Медицина, - 520 с.
2. Герасименко С.І. Комплексне ортопедичне лікування хворих на ревматоїдний артрит з ураженням нижніх кінцівок. Автореф.  докт. дис. - К., - 1997, - 28 с.
3. Загородний Н.В. Ревматоидный артрит. - Москва. - РУДН, 1993. - 147 с.
4. Лоскутов А.Е., Siebel T., Олейник А.Е., Синегубов Д.А. Эндопротезирование при тяжелом проявлении ревматоидного артрита //Ортопедия травматология и протезирование. - № 4, - 2002. С.114-116.
5. Герасименко С.И, Скляренко Е.Т., Полулях М.В. и др.. Ревматоидное поражение коленного сустава. Библиотека практикующего врача. Киев. - 2004. -  140 с.
6. Gaveda K., Jablonsky M Function of patellofemoral joints after total knee replasment with polyethylene patellar articular surface in osteoarthritis and rheumatoid arthritis // Journal of Orthopaedics and Traumatology. - 2, - V. 1. - 2000. - p. 79-82.
7. Bathis H., Perlick L., Grifka J. Innovationen in der Knieendoprothetik //Zeitschrift fur Rheumatologie. - 2. -V.62. - 2003. - s.1150-1153