Автор статьи М.В. Полулях, доктор мед. наук, Главный научный сотрудник клиники заболеваний суставов у взрослых АМН Украины.
Интересующие Вас вопросы по данной публикации можно обсудить с автором статьи по тел. (044) 222-74-46 или по электронной почте. |
ВСТУП
Найбільш частими переломами стегна в людей похилого та старечого віку і потенційно складними в лікуванні є остеопоротичні переломи вертельної ділянки стегнової кістки [1,9]. Останні роки в Україні широко і успішно впроваджуються сучасні методики в лікуванні вказаних переломів. Але існують проблеми, які характерні для людей старшого віку [3,10,12], в першу чергу це велика кількість (від 30 до 50%) ускладнень і негативних наслідків при лікуванні даної патології. Причина цих ускладнень є остеопороз, який не дозволяє досягти стабільної фіксації відламків, особливо при багатовідламкових переломах, остеоартроз, який супроводжується болем і контрактурами, наявність супутніх захворювань у більшості хворих старших вікових груп, втрата на тривалий час рухової активності - навантаження на оперовану кінцівку можливе лише після зрощення перелому [2,6,7,8]. Існують і інші не вирішені питання, зокрема відсутність чітких критеріїв (стандартів) у виборі методу лікування і способу остеосинтезу відламків. Невдале лікування міжвертлюгових перломів, як правило, веде до втрати функції кінцівки [1,6,7].
Велике соціальне значення має реабілітація і функціональні можливості хворих після остеопоротичних переломів стегнової кістки. Кількість пацієнтів, які після черезвертлюгового перелому могли самостійно пересуватись на вулиці з або без допоміжного засобу, сягає 60%. Сучасні дослідження зарубіжних авторів свідчать про виживання протягом року після перелому від 60% до 80% пацієнтів.
Більшість дослідників вказують, що одна з причин, яка приводить до смертності внаслідок переломів, це нездатність пацієнтів активно самостійно пересуватись зразу ж після операції та на момент виписки з лікарні. Відновлення функції ходьби впливає не тільки на функціональний прогноз, але і на тривалість життя [10,12].
Огляд доступних джерел літератури показав, що переломи А3 по-різному класифікуються багатьма авторами, що затрудняє їх вивчення. В деяких роботах переломи А3 класифікуються як нестабільні черезвертлюгові переломи, в інших - субвертельні переломи, та ще в одних - як комбінація перших та других [4,6]. Переломи А3 відрізняються від А1 та А2 тим, що лінія перелому подовжується через метафіз на латеральну поверхню кістки і дистально. В той час як використання DHS фіксатора більш виправдано для стабілізації переломів А1 та А2 [1,2,6,], то при переломах А3 такий спосіб фіксації не обґрунтований [1,3,4,6,7,8].
Велика кількість авторів свідчать про незадовільні результати при використанні DHS- фіксатора для остеосинтезу при вказаних переломах в порівнянні з результатами після використання 95 градусної кутової пластини або фіксатора DCS [6,8,9]. Однак часто спостерігаються такі ускладнення, що пов'язані з вириванням або переломом імплантатів у пацієнтів старечого віку, яким використали для металоостеосинтезу DCS при лікуванні нестабільних черезвертельних переломів [6,9]. Sadowski et all. та Miedel et all. (2002) прийшли до висновку, що для пацієнтів старечого віку з нестабільними черезвертельними переломи не доцільно застосовувати цей імплантат. Вони вважають, що використання стандартного цементного ендопротезування є раціональною альтернативою фіксатору DCS для лікування міжвертлюгових переломів [11]. Ендопротезування є ефективним методом вибору після невдалого лікування міжвертлюгового перелому у пацієнтів старечого віку [7]. Рандомізовані дослідження, які проводилися для порівняння остеосинтезу динамічними пластинами різних виробників з остеосинтезом інтрамедулярними фіксаторами, встановили, що результати були дуже подібні в обох групах. Коли автори окремо провели оцінку ефективності фіксації у 70 пацієнтів з нестабільними переломами, то з інтрамедулярним остеосинтезом хворі мали більшу мобільність в усіх періодах спостереження, ніж з фіксатором DHS. Miedel та ін. (?) чітко показали, що впровадження інтрамедулярних стержнів не може рекомендуватись як стандарт лікування черезвертлюгових переломів. Разом з тим вони зауважили, що через відносно менше загальне вкорочення кінцівки, можливість раннього навантаження та кращої якості ходьби, інтрамедулярний фіксатор - «багатообіцяюча альтернатива» для пацієнтів, з нестабільними відламковими черезвертлюговими переломами стегнової кістки [9].
МЕТА роботи - провести аналіз результатів проведеного нами лікування пацієнтів з черезвертлюговими переломами стегнової кістки в порівнянні з даними інших досліджень та визначити відмінність між використанням кутової пластини, фіксатора DHS та інтрамедулярного стержня при лікуванні черезвертлюгових переломів.
МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ
З квітня 1998 року по березень 2008 року в ортопедо-травматологічному відділенні Івано-Франківської ОКЛ проліковано 62 пацієнтів з між- і через-вертлюговими переломами стегнової кістки, яким було виконано остеосинтез вертельної ділянки: кутовими пластинами, фіксатором DHS, інтрамедулярними фіксаторами. Вік хворих коливався від 60 до 97 років і становив в середньому 74,1 роки. Жінок було 35 і чоловіків 27. Оцінка проводилася за шкалою Харріса.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Аналіз результатів лікування показав, що 62 пацієнтам, які перебували на лікуванні в ортопедо-травматолгічному відділенні Івано-Франківської ОКЛ з між- та черезвертлюговими переломами стегнової кістки, проведено металоостеосинтез відламків фіксатором DHS - 14, кутовими пластинами - 40, інтрамедулярними фіксаторами - 8 пацієнтам. Серед загальної кількості пацієнтів 87% мали хронічні захворювання. Найчастіше зустрічалися гіпертонія, ІХС, ожиріння, деформуючі артрози, цукровий діабет, ПТФС, хвороби органів травлення, аденома простати. 13 % вперше в житті потрапили в лікарню з приводу даної травми.
Середній строк перебування в стаціонарі становив 16,6 дня при МОС кутовими пластинами, 16,3 дня при МОС фіксатором DHS, 8,3 дня при МОС інтрамедулярними фіксаторами. Операційна летальність становила 1,7 %. Післяопераційні ускладнення мали 61% пацієнтів: ПТФС - 19,2%, раптова смерть до 3 місяців (ТЕЛА) - 12,8%, застійні пневмонії - 16%, належки - 6,4%, остеомієліт - 6,4%, синільний психоз - 6,4%, урологічні ускладнення - 6,4%, перелом фіксатора - 3,2%, незрощення перелому - 3,2%. Більшість пацієнтів почали сідати в ліжку на 2-4 день після операції, але в усіх групах були і такі, які почали сідати через 3-5 місяців після операції: в групі при МОС кутовими пластинами - 16%, в групі МОС фіксатором DHS - 14,2%, при МОС інтрамедулярними фіксаторами 12,5%. Ще трагічніші дані про початок ходи. Ходити на милицях почали через 3-8 місяців 33% пацієнтів в усіх групах, половина з них ходили на милицях перед випискою зі стаціонару. Після МОС кутовими пластинами через рік 29% хворих продовжували користуватися милицями, після МОС фіксатором DHS і інтрамедулярними фіксаторами 25% хворих. Відсоток пацієнтів, які прожили перший рік після перелому, складав 77%. Після першого року біль турбує 75% пацієнтів, набряк кінцівки спостерігається у 25%, незадоволені об'ємом рухів у кульшовому суглобі - 58% пацієнтів, опірність кінцівки - добра у 50%, задовільна у 30%, незадовільна у 20%, користуються устілками (різниця в довжині) - 40%, ціпком - 50%, продовжують користуються милицями три і більше років - 20% хворих. Не задоволені результатами лікування -10% хворих. Анкетування дозволило нам провести оцінку лікування за шкалою Харріса: відмінні результати отримані в 10% хворих, добрі - в 16%, задовільні - в 40% і незадовільні - в 34% хворих.
Нами відмічено, що найбільш функціональне виздоровлення відбувається в період з 4 до 6 місяців після перелому та залишається стабільним після цього строку. Небезпека розвитку тромбоемболічних ускладнень, застійних явищ в легенях і нирках, супутніх захворювань і попередження розвитку вікових неврологічних і психічних захворювань, вимагають застосування профілактичних заходів зразу ж після травми, чи після поступлення в стаціонар, основний акцент робиться на потребі відновлення ходьби та функціонального статусу на ранньому етапі лікування. Необхідно, щоб пацієнти з переломами стегнової кістки могли отримувати постійну, інтенсивну реабілітацію і після ранньої виписки з клініки.
ВИСНОВКИ
1. Одержані нами результати лікування хворих з черезвертлюговими переломами стегнової кістки суттєво не відрізняються від тих, що публікуються іншими дослідниками. Ми переконалися, що немає ідеального фіксатора, який би мав вагомі переваги над іншими і вирішально впливав на зменшення рівня ускладнень.
2. Головними причинами незадовільних результатів (34%) у хворих похилого та старечого віку з через- та міжвертлюговими переломами стегна є остеопороз вертлюгової області стегнової кістки, що не завжди дозволяє досягти стабільності остеосинтезу і потребує тривалого ліжкового режиму який загрожує розвитком ТЄЛА (12,8%), пневмонією (16%), розвитком належнів (6,4%). Наявність артрозу кульшового суглоба проявляється болем та обмеженням рухів в суглобі навіть при консолідації перелому.
The analysis of surgery treatment of intertrochanteric hip fractures for elderly patients
M.V. Poluliakch, S.I. Gerasimenko, M.S.Klepach, I.P.Semeniv, L.M. Yuriychuk
We analysed the results of surgery treatment of 62 patients with intertrochanteric hip fractures. The patients (35 women and 27 men) were randomized into 3 groups depending on the age and the type of fracture. The treatment included metal-cemented osteosynthesis of the trochanteric fracture with the help of angular plates, or DHS or intramedulary nails. The mean age of patients was 74, ranges from 60 till 97.
The received results essentially do not differ from results of foreign researchers: 61 % of complications, survival rate in the first year following fracture 77 %. The results of treatment of intertrochanteric fractures depend on the time the patients gain walking ability and the patients' activity in the early postoperative period and after hospital stay.
Degrees of complications after intertrochanteric hip fractures and their surgical treatment is still very high and does not depend on the method of surgical treatment.
Key words: intertrochanteric fractures, osteosynthesis, complication.
Література
1. Анкин Л.М. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. / Анкин Л.М., Анкин М.Л. - М.: Книга-плюс, 2002. - 480 с.
2. Ендопротезування кульшового суглоба у хворих похилого віку при переломах проксимального відділу стегнової кістки. / [Г.В Гайко., Л.П. Кукурудза, В.П. Торчинський, В.М. Підгаєцький, О.М. Сулима, Т.І. Осадчук.] // Тотальне і ревізійне ендопротезування великих суглобів: Мат. Наук.-практ. конф. з міжнар. участю. - Київ - Львів, 2003. - С.11-15.
3. Герцен Г.І. Травматологія літнього віку. [Герцен Г.І., Проник А.І., Остапчук М.П., Малкаві Амір]. - Київ: «Сталь». - 2003. - 170 с.
4. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей в 3 томах. Т 2. Под ред. Ю.Г. Шапошникова. М.: Медицина, 1997. - 592 с.
5. Поворознюк В.В. Глюкокортикоїд-індукований остеопороз. / Поворознюк В.В., Нейко Є.М., Головач І.Ю. - Київ: «ТМК», 2000. - 208 с.
6. Treatment of Reverse Oblique and Transverse Intertrochanteric Fractures with Use of an Intramedullary Nail or a 95o Screw-Plate. / [C. Sadowski, A. Lubbeke, M. Saudan, N. Riand, R. Stern, P. Hoffmeyer]. // Journal of Bone and Joint Surgery America. - 2002. - March. - 84A. - P. 372-381.
7. Haidukewych G.J. Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochanteric hip fractures. / Haidukewych G.J., Berry D.J. - Journal of Bone and Joint Surgery America. - 2003. - May. - 85-A(5). - P. 899-904.
8. A prospective trial comparing the Holland nail with the dynamic hip screw in the treatment of intertrochanteric fractures of the hip. / [ N. J. Little, V. Verma, C. Fernando, D. S. Elliott, A. Khaleel]. // Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume. - Vol. 90-B . - Issue 8. - P.1073-1078.
9. The standard Gamma nail or the Medoff sliding plate for unstable trochanteric and subtrochanteric fractures. A RANDOMISED, CONTROLLED TRIAL. / [ R. Miedel, S. Ponzer, H. Törnkvist A. Söderqvist, J. Tidermark]. // Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume. - Vol. 87-B. - Issue1. - P. 68-75.
10. White B.L. Rate of mortality for elderly patients after fracture of the hip in the 1980's. / White B.L., Fisher W.D., Laurin C.A. // Journal of Bone and Joint Surgery. - 1987. - 69A. - P.241-248.
11. Chan. Cemented Hemiarthroplasties for Elderly Patients With Intertrochanteric Fractures. / [ Chan, K. Casey, Gill, Gurley S.] // Clinical Ortopaedic & Related Research. - 2000. - Febr. - P. 206-215.
12. Mortality and mobility after hip fracture in Japan. / [ M. Tsuboi, Y. Hasegawa, S. Suzuki, H. Wingstrand, K.-G. Thorngren]. // Journal of Bone and Joint Surgery America. - 2007. - Apr. - 89B. - P.461-466.
