В
лечении пролиферативного волчаночного нефрита внутривенный (в/в) циклофосфамид в
виде продолжительных схем введения является достаточно эффективным средством,
обладающим, однако, выраженным токсическим действием. В последнее десятилетие
последовательные схемы, состоящие из краткого индукционного курса внутривенного
циклофосфамида, с последующим приемом мофетила микофенолата (ММФ) или
азатиоприна в режиме поддерживающей терапии продемонстрировали эффективность и
безопасность, а также уменьшение длительности применения циклофосфамида. В
исследовании поддерживающей терапии принимали участие в основном латиноамериканцы
и афроамериканцы. Больные, получавшие ММФ или азатиоприн в качестве
поддерживающей терапии, имели большую возможность не развития летального исхода
и хронической почечной недостаточности, чем принимавшие поддерживающий курс
циклофосфамида в/в один раз в три месяца (89% - ММФ, 80% - азатиоприн и 45% - в/в
циклофосфамид). Более того, поддерживающая терапия ММФ и азатиоприном была
ассоциирована со значительно меньшей частотой развития серьезных инфекций (по
2% в группах приема ММФ и азатиоприна; 25% - в группе в/в циклофосфамида),
стойкой аменореи (6% - ММФ, 8% - азатиоприн, 32% - в/в циклофосфамид) и
госпитализации (1 койка день на количество больных, пролеченных за год в каждой
из групп ММФ и азатиоприна и 10 - в группе в/в циклофосфамида). В европейском
исследовании индукционной терапии в основном принимали участие лица
европеоидной расы. В этом испытании больные, принимавшие любую из
последовательных схем - малую или высокую дозу в/в циклофосфамида с последующей
терапией азатиоприном, имели низкую кумулятивную возможность неэффективности
лечения (84% в группе приема малой дозы в/в циклофосфамида и 80% - высокой дозы
в/в циклофосфамида; неэффективность лечения определялась как состоящая из
отсутствия формирования резистентности к кортикостероидам, без нефротического
синдрома, удвоения уровня креатинина и стойкого его повышения). Малые и высокие
дозы в/в циклофосфамида в режиме индукционной терапии ассоциировались с низкой
частотой развития стойкой аменореи (по 4% в каждой группе) и серьезных инфекционных
осложнений (11% в группе приема малой и 22% - высокой дозы в/в циклофосфамида).
Следует отметить, что большинство эпизодов серьезных инфекций были отмечены во
время индукционной фазы лечения в/в циклофосфамидом. В заключение, в азиатском
исследовании было продемонстрировано, что больные пролиферативным волчаночным
нефритом могут быть эффективно пролечены кратковременным курсом перорального
циклофосфамида с последующей поддерживающей терапией азатиоприном. Кумулятивная
возможность достижения полной ремиссии составляла 76%. Рецидив возникал в 11%
случаев. Стойкая аменорея и инфекционные осложнения наблюдались у 8% и 33% больных
соответственно. Увеличение вдвое исходного уровня сывороточного креатинина не
наблюдалось ни у одного пациента. Поддерживающая терапия ММФ и азатиоприном после
короткой индукционной терапии циклофосфамидом (схема последовательного применения)
является эффективной и безопасной в лечении пролиферативного волчаночного
нефрита.
Ключевые слова: поддерживающая
терапия азатиоприном; волчаночный нефрит; мофетила микофенолат
Волчаночный
нефрит значительно ухудшает течение заболевания и увеличивает смертность у
больных системной красной волчанкой (СКВ). Больные СКВ с пролиферативным
волчаночным нефритом являются группой высокого риска развития основных
осложнений - смертельного исхода и хронической почечной недостаточности (ХПН).
При очаговом пролиферативном гломерулонефрите 5-летняя выживаемость почки и
больного составляет 85% и 72% соответственно; при диффузном пролиферативном
гломерулонефрите эти показатели достигают соответственно 86% и 67% [1].
Проводимые
в период с 1970 по 1996 гг. контролируемые исследования сравнивали разные схемы
иммунодепрессантов, применяемых в онкологии и трансплантологии, со схемами
кортикостероидов. В контролируемых исследованиях Национальных институтов
здоровья США (NIH) было установлено, что
продолжительное применение в/в циклофосфамида является наиболее эффективным
средством в лечении пролиферативного волчаночного нефрита; обладающим, однако,
выраженным токсическим действием преимущественно на яичники [2-6]. Анализ
выживаемости показал, что 72-х месячная совокупная вероятность не развития ХПН
при длительной в/в терапии циклофосфамидом находится в пределах 75%-100%. У молодых
женщин с СКВ, находящихся на такой схеме лечения, наблюдается более высокая
частота возникновения аменореи - от 29% до 57%.
Учитывая
развитие выраженной недостаточности яичников [6], группа NIH сравнивала эффективность и безопасность краткого курса
в/в циклофосфамида (6 ежемесячных курсов в/в пульс терапии циклофосфамидом) и
длительного в/в применения циклофосфамида, состоящего в аналогичном 6-месячном
курсе индукционной терапии, с последующим проведением около 12 пульс введений
раз в три месяца - поддерживающая терапия. Несмотря на то, что количество
случаев стойкой аменореи было достоверно ниже в группе краткого курса при
сопоставлении с длительной терапией (17% против 64%, р=0,03), у больных первой
группы наблюдалась меньшая совокупная вероятность не возникновения рецидива при
условии отсутствия поддерживающей терапии другими иммунодепрессантами, кроме
кортикостероидов (40% против 87% в группе длительного применения в/в
циклофосфамида, р<0,03). Опыт применения индукционного краткого курса
перорального циклофосфамида в клинике Мейо показал, что ранние преимущества
этой схемы исчезают по прошествии времени, когда в качестве поддерживающей
терапии назначаются только кортикостероиды [7].
Контролируемые
исследования, проводимые в последнее десятилетие [8-11], оценивали эффективность
и безопасность современных иммунодепрессантов в сравнении с циклофосфамидом.
Трансплантационные модели применения последовательных схем иммунодепрессантов в
лечении пролиферативного волчаночного нефрита являются идеальными с целью
уменьшения длительности применения циклофосфамида. Целями такого
последовательного подхода является достижение ремиссии при ограничении приема
циклофосфамида во время индукционной фазы и подавление во время поддерживающей
терапии возникновения рецидивов со стороны почек. В данной статье мы будем
обсуждать наш опыт применения ММФ и азатиоприна в качестве поддерживающей
терапии в сравнении с циклофосфамидом, вводимым в/в один раз в 3 месяца после
короткого курса в/в индукционной терапии. Мы предоставим разумное объяснение
нашего выбора применения поддерживающей терапии ММФ или азатиоприном по
сравнению с циклофосфамидом, вводимым в/в один раз в 3 месяца в режиме поддерживающей
терапии больных группы высокого риска [12-15]. Наконец, мы также сравним
поддерживающую терапию ММФ и азатиоприном. Сравнение схем индукционной терапии
и механизмов действия новых иммунодепрессантов, таких как ММФ, не являются
целями этого раздела, поскольку они описаны в других источниках.
Иммунодепрессанты в качестве поддерживающей терапии
Мы недавно
опубликовали результаты рандомизированного контролируемого исследования,
проводимого в нашем центре [10]. В нашем испытании мы сравнивали эффективность
и безопасность 3-х иммунодепрессантов в режиме поддерживающей терапии:
циклофосфамида, вводимого в/в один раз в 3 месяца (n=20),
ММФ (n=20) и азатиоприна (n=19) у 59 больных волчаночным нефритом, получающих
перед рандомизацией одинаковую схему индукционной терапии в/в циклофосфамидом.
Средняя продолжительность лечения составила 25, 29 и 30 месяцев в группах
циклофосфамида, вводимого в/в один раз в 3 месяца, ММФ и азатиоприна
соответственно (р=0,38). В начале поддерживающей терапии 3 группы сравнения
были сопоставимы по клиническим характеристикам, за исключением титра ANA, который был ниже в группе циклофосфамида, вводимого
в/в один раз в 3 месяца, чем в группе азатиоприна (р=0,04) (таблица 1). Несмотря
на то, что индекс активности был сопоставим во всех 3-х группах, индекс
хронического течения болезни в группе циклофосфамида, вводимого в/в один раз в
3 месяца был на 1,9 балла ниже при сравнении с группой ММФ (р=0,009).
В
таблице 2 представлены дозовые характеристики иммунодепрессантов в
поддерживающей фазе лечения. Средняя доза циклофосфамида, вводимого в/в один
раз в 3 месяца, и азатиоприна была сопоставимой при визитах в различных
временных интервалах. Средняя доза ММФ в первые 12 месяцев составила 1500
мг/день, а затем была уменьшена в ходе поддерживающей терапии. Поддерживающая
доза ММФ была оттитрована в зависимости от побочных эффектов со стороны
желудочно-кишечного тракта и лейкопении, и уменьшена у больных, достигнувших
устойчивой ремиссии после минимум 12 месяцев лечения. В целом, средняя доза
преднизона была статистически достоверно выше в группе циклофосфамида,
вводимого в/в один раз в 3 месяца (0,21±0,15 мг/день) в сравнении с ММФ
(0,12±0,13 мг/день, р=0,002) и азатиоприном (0,15±0,14 мг/день, р=0,01). Доза
кортикостероидов, принимаемых во время поддерживающей терапии, определялась в
зависимости от возникновения рецидива.
Таблица 1. Характеристики
больных волчаночным нефритом в начале поддерживающей фазы лечения
Характеристики |
Предподдерживающая терапия |
||
Азатиоприн (n=19) |
Циклофосфамид, вводимый в/в один
раз в 3 месяца (n=20) |
ММФ (n=20) |
|
Возраст (лет) |
33±10 |
33±12 |
33±11 |
Женщины (n) |
18 |
18 |
19 |
Национальная принадлежность (n) |
|||
Афроамериканцы |
9 |
9 |
9 |
Латиноамериканцы |
8 |
11 |
10 |
Европейцы |
2 |
0 |
1 |
Классы по ВОЗ (n) |
|||
III |
6 |
2 |
4 |
IV |
13 |
17 |
16 |
Vb |
- |
1 |
- |
Нефротическая протеинурия (n) |
3 |
3 |
2 |
Антикардиолипин (n) |
7 |
11 |
10 |
Гипертензия (n)b |
18 |
20 |
19 |
иАПФ или ААII |
18 |
14 |
16 |
САД (мм рт. ст.) |
92±13 |
95±16 |
93±17 |
Гематокрит (%) |
35±3 |
33±6 |
34±4 |
Лейкоциты (×1000 клеток/мм3) |
5,6±2,6 |
7,1±4,5 |
5,6±3,0 |
Тромбоциты (×1000 клеток/мм3) |
267±37 |
275±87 |
307±91 |
Азот мочевины (мг/дЛ)е |
16±10 |
21±12 |
21±15 |
Креатинин (мг/дЛ)f |
0,96±0,5 |
0,97±0,5 |
1,16±0,7 |
Альбумин (мг/дЛ) |
3,5±0,5 |
3,4±0,5 |
3,3±0,5 |
Титр ANAс |
160 (40-2560) |
40a (40-640) |
40 (40-2560) |
anti-dsDNA
(МЕ/мЛ)d |
102±117 |
115±128 |
139±145 |
С3 (мг/дл) |
94±34 |
96±34 |
106±29 |
С4 (мг/дл) |
22±8 |
21±10 |
24±11 |
Лейкоциты в моче |
1-5±1-5 |
5-10±1-5 |
1-5±0-2 |
Эритроциты в моче |
1-5±1-5 |
1-5±1-5 |
1-5±1-5 |
Клеточные цилиндры в моче |
0±0 |
0±0-2 |
0±0 |
Зернистые цилиндры в моче |
0±0-2 |
0±0-2 |
0-2±1-5 |
Б/К (мг/мг) |
1,3±1,4 |
2,3±3,8 |
1,5±2,4 |
ВОЗ -
Всемирная организация здравоохранения САД - среднее артериальное давление иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ААII - антагонисты ангиотензина II Б/К - соотношение белок/креатинин мочи а - р=0,04 - разница между группами в/в циклофосфамида и азатиоприна b - Гипертензия определена как артериальное давление 140/90 мм рт. ст. или выше или прием антигипертензивных средств c - титр ANA (антинуклеарные антитела) указан как медиана и диапазон значений d - anti-dsDNA - антитела к двуспиральной ДНК: данные имеются только для 45 пациентов е - чтобы перевести единицы измерения на мкмоль/л, необходимо произвести умножение на 0,357 f - чтобы перевести единицы измерения на мкмоль/л, необходимо произвести умножение на 88,4 |
Диапазон визитов в месяцах |
Азатиоприн |
Стероиды |
ММФ |
|||
Азатиоприн (мг/кг/день) |
Стероиды (мг/кг/день) |
В/в циклофосфамид (мг/м2) |
Стероиды (мг/кг/день) |
ММФ (мг/день)а |
Стероиды (мг/кг/день) |
|
0-6 |
1,2±0,4 |
0,18±0,11 |
542±70 |
02,4±0,19 |
1500 (1500-2000) |
0,18±0,15 |
6-12 |
1,0±0,5 |
0,11±0,09 |
565±62 |
0,18±0,12 |
1500 (1500-2000) |
0,08±0,06b |
12-18 |
1,1±0,6 |
0,11±0,07 |
562±106 |
0,20±0,14 |
1250 (1000-1500) |
0,11±0,18 |
18-24 |
0,8±0,6 |
0,19±0,22 |
530±119 |
0,14±0,09 |
1000 (500-1500) |
0,04±0,01c |
24-30 |
1,1±0,5 |
0,20±0,20 |
644±4 |
0,24±0,23 |
1000 (500-1250) |
0,06±0,1 |
30-36 |
1,1±0,6 |
0,14±0,10 |
541±36 |
0,17±0,09 |
500 (250-500) |
0,11±0,04 |
±значение
- ± стандартное отклонение а - медиана дозы ММФ и в круглых скобках 95% доверительный интервал b - р=0,02 - разница между ММФ и в/в циклофосфамидом c - р=0,02 - разница между ММФ в сравнении с в/в циклофосфамидом и азатиоприном |
Диапазон месяцев |
Азатиоприн |
В/в циклофосфамид |
ММФ |
0-6 |
94% |
88% |
100% |
6-12 |
88% |
58% |
94% |
12-18 |
81% |
58% |
88% |
18-24 |
65% |
43% |
88% |
24-30 |
57% |
43% |
88% |
30-36 |
57% |
43% |
77% |
Диапазон месяцев |
Азатиоприн |
В/в циклофосфамид |
ММФ |
0-12 |
100% |
90% |
95% |
12-24 |
100% |
79% |
89% |
24-36 |
100% |
60% |
89% |
36-48 |
100% |
45% |
89% |
48-60 |
80% |
45% |
89% |
60-72 |
80% |
45% |
89% |
Побочные эффекты |
Азатиоприн |
В/в циклофосфамид |
ММФ |
Значение р |
Аменорея |
8 |
32 |
6 |
0,03b,c |
Общие инфекции |
29 |
77 |
32 |
0,002b, 0,005c |
Большие инфекции |
2 |
25 |
2 |
0,01b, 0,02c |
Малые инфекции |
28 |
52 |
30 |
0,06b, 0,011c |
Лейкопения |
6 |
10 |
2 |
0,43b, 0,15c |
Тошнотаa |
7 |
65 |
14 |
<0,001b,c |
Рвотаa |
4 |
55 |
10 |
<0,001b,c |
Диарея |
9 |
12 |
12 |
0,97b, 0,63c |
Большие инфекции включали сепсис, пневмонию и менингит Малые инфекции включали инфекции верхних дыхательных путей, мочеполовой системы, опоясывающий лишай a - тошнота и рвота включали их развитие после введения циклофосфамида b - значение р - разница между группами в/в циклофосфамида и азатиоприна c - значение р - разница между группами в/в циклофосфамида и ММФ Лейкопения определялась как уменьшение количества лейкоцитов <2000 в мм3 |