Ревматические болезни представляют собой одну из наиболее распространенных патологий организма человека. По распространенности они уступают только болезням органов кровообращения и пищеварения. Проблема ревматических болезней рассматривается не только как особо важная с медицинской точки зрения, а и с социально-экономической. В структуре первичной инвалидности ревматические заболевания занимают второе место, при заболевании ревматоидным артритом (РА) больной через 3-5 лет становится инвалидом 11 группы. Временная нетрудоспособность у больных с ревматическими заболеваниями занимает первое место среди болезней внутренних органов. Экономический ущерб, связанный с ревматическими болезнями значительный. Так, в США прямые медицинские затраты на лечение РА оцениваются в сумму – 3,7 миллиарда долларов в год. В Швеции стоимость медицинского обслуживания больных с РА в 2,5 раза выше, чем обслуживание пациентов, не страдающих РА.
Основным направлением деятельности городской ревматологической службы является совершенствование лечебно-профилактической и реабилитационной помощи пациентам с ревматическими болезнями на амбулаторном и стационарном этапах лечения.
Ревматологическая служба города в своей работе руководствуется приказом МЗ Украины №242 от 15.12.1993 г. "Про организацию и усовершенствование ревматологической помощи населению Украины", приказами ГУЗО г.Киева. Ревматологическая служба состоит: из городского ревматологического центра (ГРЦ), трех специализированных отделений и 16 ревматологических кабинетов в поликлиниках города.
Работу службы возглавляет ГРЦ, организованный на базе центральной городской клинической больницы (ЦГКБ) в1978 году. Большой вклад в организацию, становление и развитие ГРЦ внес член-корреспондент АМН СССР А.Й.Грицюк. 10 ноября 2003г. медицинская общественность отметила 80-летие со дня рождения профессора А.Й.Грицюка. Неоценим научный вклад А.Й Грицюка в области кардиологии и ревматологии. Будучи главным ревматологом Украины он разработал основные направления развития ревматологической службы. Под его руководством была создана система областных и городских ревматологических центров на базе многопрофильных больниц. Использование диагностической базы (клинические и иммунологические лаборатории, функциональной диагностики, лучевой диагностики и пр.), концентрация специалистов - ревматологов позволило поднять на новый качественный уровень организацию помощи больным, страдающим ревматическими заболеваниями.
На сегодняшний день ГРЦ является ведущим звеном в ревматологической службе города. Основные его задачи – проведение организационно-методической работы, направленной на снижение заболеваемости и распространенности ревматическими болезнями городского населения, организация высококвалифицированной консультативной и стационарной помощи, разработка и внедрение в практику новых медицинских технологий в области ревматологии.
Научное руководство работой центра осуществляет кафедра госпитальной терапии №1 (зав.кафедрой чл.-корр.АМН Украины Е.Н.Амосова) Национального медицинского университета им. академика А.А.Богомольца.
За 25 лет совместной работы врачей центра и коллектива кафедры удалось значительно улучшить качественные и количественные показатели деятельности ГРЦ и ревматологической службы города в целом. Это стало возможным путем оптимизации организационной структуры ГРЦ, рациональным перераспределением объемов лечебной помощи на этапах поликлиника-стационар, разработки и внедрения новых методов диагностики, лечения, реабилитации и вторичной профилактики ревматических болезней.
Динамика распространенности основных ревматических болезней в г. Киеве (на 10 000 населения).
|
1995г. |
2000г. |
2001г. |
2002г. |
Острая ревматическая лихорадка |
18,79 |
13,72 |
12,19 |
12,62 |
Хронические ревматические болезни |
55,73 |
48,13 |
43,35 |
44,39 |
Ревматоидный артрит |
27,48 |
26,3 |
27,68 |
30,72 |
Остеоартроз |
66,8 |
81,2 |
88,85 |
109,24 |
Подагра |
9,62 |
10,0 |
10,56 |
12,33 |
Динамика заболеваемости основных ревматических болезней в г.Киеве (на 10 000 населения).
|
1995г. |
2000г. |
2001г. |
2002г. |
Острая ревматическая лихорадка |
1,27 |
1,1 |
1,2 |
1,14 |
Хронические ревматические болезни |
2,1 |
1,44 |
1,74 |
2,17 |
Ревматоидный артрит |
2,55 |
2,7 |
2,74 |
3,13 |
Остеоартроз |
23,7 |
17,5 |
23,49 |
27,27 |
Подагра |
0,61 |
2,4 |
1,55 |
4,0 |
Как видно из представленных данных, за последние годы отмечается стабилизация распространенности и заболеваемости основных ревматических болезней. Под диспансерным наблюдением врачей-ревматологов и участковых терапевтов поликлиник состоят больные с острой ревматической лихорадкой – 89%, с хроническими ревматическими болезнями – 82%, с ревматоидным артритом – 70%, с остеоартрозом – 20%.
ГРЦ состоит из консультативно-диагностического отделения, двух специализированных стационарных отделений на 100 коек, иммунологической лаборатории Большой объем работы выполняет консультативно-диагностическое отделение ГРЦ. За прошедшие годы удалось преобразовать консультативный кабинет в отделение, увеличить штат врачей консультантов до четырех врачей-ревматологов. Из года в год возрастает количество проконсультированных больных, так за 1998 г. оно составило - 4120, а в 2002 г. -10410. В 80% случаев это были больные впервые направленные на консультацию по поводу ревматических заболеваний с целью уточнения диагноза, подбора адекватной терапии, госпитализации, принятия экспертных решений. В отделении еженедельно консультируют профессор, д.м.н. Яременко О.Б., заведующие стационарными ревматологическими отделениями ГРЦ.
Врачами центра осуществляется постоянное наблюдение за больными с системными заболеваниями соединительной ткани (СЗСТ), на диспансерном учете на сегодняшний день состоят больные с системной красной волчанкой (СКВ) — 240, системной склеродермией (ССД) — 229, а также с системными васкулитами и тяжелыми формами артритов, оперированные по поводу приобретенных пороков сердца, перенесшие эндопротезирование суставов. ГРЦ работает в контакте с детским кардиоревматологическим центром – дети, достигшие 18 летнего возраста с СЗСТ и тяжелыми формами РА, передаются под дальнейшее наблюдение ГРЦ. Широкое применение в условиях ЦГКБ инструментальных, рентгенологических и лабораторных исследований позволяет решать ряд диагностических вопросов на амбулаторном этапе, осуществлять отбор больных на госпитализацию. Для лечения больных с заболеваниями суставов работает кабинет внутрисуставного введения лекарственных препаратов, за год пролечено – 644 больных. ГРЦ сотрудничает с НИИ сердечно-сосудистой хирургии, НИИ туберкулеза и пульмонологи, НИИ ортопедии и травматологии, НИИ урологии и нефрологии и другими городскими и республиканскими медицинскими центрами, кардиологической МСЭК.
Стационар ГРЦ состоит из двух отделений: первого ревматологического на 35 коек и второго ревматологического на 65 коек. В отделениях оборудованы залы для проведения физической реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, манипуляционные для внутрисуставного введения препаратов. В отделениях работают высоко квалифицированные врачи-ревматологи, сотрудники кафедры. Использование современных методов диагностики и лечения позволило интенсифицировать работу специализированного стационара, что отражается в показателях деятельности, так оборот койки в 1981году был на уровне 13,5, а в 2002 году составил 19,6, средняя длительность лечения 26,1 и 17,4, количество пролеченных больных 1875 и 2560 соответственно. Удалось значительно сократить длительность пребывания в стационаре больных с отдельными ревматическими заболеваниями. Так, отмечалась положительная динамика показателя за 1981 и 2002 годы: активный ревматизм 28,1 – 17 дней; РА 33 – 19 дней; СКВ 48,0 – 19дней, ССД 30 - 18 дней, узелковый периартериит 35,0 – 19 дней. Изменилась структура пролеченных больных в ГРЦ за 2002 г. за счет увеличения больных с более тяжелой патологией: больные с острой ревматической лихорадкой составили 16%, а с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и СЗСТ – 71%. Профильность отделений, включая только ревматические болезни, составляет 95%.
За прошедшие годы отмечается улучшение показателей эффективности работы отделений. Ежегодно увеличивается количество пролеченных больных, средняя длительность лечения имеет тенденцию к уменьшению. Однако, несмотря на то, что в городе работает еще два ревматологических отделения, проблема стационарной помощи остается открытой. За прошедший год всего в терапевтических стационарах города пролечено больных с острой ревматической лихорадкой - 665, из них в специализированных отделениях - 344; с хроническими ревматическими болезнями, соответственно, 977 – 412; ревматоидным артритом - 1027 – 780. Как мы видим из приведенных данных, в специализированных отделениях лечатся от 50 до 60% больных, нуждающихся в стационарном лечении, с ревматологической патологией. 40% больных не лечатся в специализированных отделениях. Сравнительный анализ средней длительности пребывания больного на койке указывает, что сроки лечения в специализированном отделении на два дня короче, чем в терапевтическом.
Деятельность современного специализированного ревматологического стационара требует наличие мощной лабораторно-инструментальной диагностической базы. Такие возможности в ЦГКБ (главный врач Дубинская Л.М.) имеются. Широкое использование доплер-эхокардиографии, тесное сотрудничество с институтом сердечно-сосудистой хирургии подняли на качественно новую ступень медицинскую помощь больным с ревматическими и неревматическими пороками сердца. Ангиография и магнитно-резонансная томография открыли новые возможности в обследование больных с системными васкулитами, воспалительными и дегенеративно-дистрофическими поражениями костей и суставов.
Большую помощь в диагностике и контроле эффективности проводимого лечения оказывает иммунологическая лаборатория ЦГКБ. В лаборатории используется признанный во всем мире эталонный высокоточный метод иммунноферментного анализа (ELISA). . Наша клиника является единственным в Украине медицинским учреждением, где с помощью этого метода определяются антитела к практически всем известным в ревматологии ядерным, цитоплазматическим и мембранным антигенам (dsDNA, ssDNA, RNP, Sm, Ro, La, Scl-70, Jo-1, pANCA, cANCA, гистоновые белки, кардиолипин и т.д.). Использование этого метода открыло принципиально новые возможности в диагностике и определении иммунологических субтипов системной красной волчанки, системной склеродермии, болезни Шарпа, болезни Шегрена, полимиозита и др.
Оснащение в будущем лаборатории проточним цитофлюориметром для определения клеточного иммунитета и налаживание методик HLA-типирования даст возможность иммунологической лаборатории работать на уровне мировых стандартов.
Существенно повысился за прошедшие годы потенциал ревматологической клиники вследствии внедрения иммунофлюоресцентной и серологической методик диагностики хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции, определения в синовиальной жидкости кристаллов мочевой кислоты и пирофосфата кальция.
Не менее весомы достижения в лечебном процессе. В клинике отработана система комплексного лечения больных, которая включает медикаментозную терапию, применение эферентных методов, физиотерапевтических процедур, методов восточной медицины, гомеопатии, механотерапии, лечебной физкультуры. Согласно с результатами последних исследований сотрудников кафедры и зарубежных ученых лечение больных с агрессивным течением ревматоидного артрита строится по так называемой “пилкоподобной” стратегии, которая предусматривает назначение уже в дебюте болезни комбинации из одного-двух базисных препаратов, низких доз глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительних средств. При высокой активности СЗСТ и ревматоидного артрита используется такой эффективный метод лечения как пульс-терапия.. Важное место в лечении занимают внутрисуставные, периартикулярные иньекции пролонгированных глюкокортикостероидов. У больных с остеоартрозом и болевыми мышечно-сухожильными синдромами широко применяются местно и системно препараты хондропротекторного и биоактивного действия – структум, алфлутоп, гиалган, траумель, цель и др.
В клинике проводилась клиническая апробация и продолжается широкое применение нових лекарственных препаратов: селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 – мелоксикама, нимесулида, целебрекса, новых лекарственных форм диклофенака – диклорана диклоната-П, вольтарен-рапид, ингибитора интерлейкина-1 – ART-50, гелевых, кремовых и мазевих форм нестероидных противовоспалительных средств, антиостеопоротических препаратов – фосамакса, миакальцика, остеогенона. За последние два года успешно проведено клиническое ииследование и внедрены в практическую деятельность базисные препараты последнего поколения для лечения ревматических заболеваний – арава и ремикейд. Применение их открывает новые возможности особенно в лечение РА, предотвращая эрозивный процесс в суставах улучшают качество жизни пациентов и отдаленный прогноз артрита.
Внедрение в практики программ ранней физической реабилитации у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата с использованием тренажерного оборудования, широкое использование физиотерапевтических методов позволяет восстанавливать физическую активность больных в короткие сроки.
За последние годы благодаря инициативе и активной помощи мэра города А.А. Омельченко и ео заместителя по социальной защите и здравоохранению В.Г. Бедного решена проблема с эндопротезированием клапанов сердца и суставов.
С 2001 года в комплексное лечение внедрен санаторный этап. Работающие пациенты ГРЦ, страдающие заболеваниями суставов и позвоночника, после снижения активности процесса, уменьшения болевого синдрома направляются на долечивание в загородние реабилитационное отделение санатория “Жовтень” за средства фонда социального страхования.
За последние 5 лет врачами ГРЦ совместно с сотрудниками кафедри опубликовано более 40 печатных робот, издано одно практическое руководство. На курсах информации и стажировки по ревматологии прошло обучение 65 врачей-ревматологов и терапевтов.
Ассоциацией ревматологов г.Киева в 1998 году организован и функционирует при ГРЦ клуб для больных с ревматическими болезнями. Основной целью деятельности клуба является формирование у больных с ревматическими болезнями активной позиции по отношению к своему заболеванию. Ежемесячно проводятся заседания, посвященные здоровому образу жизни, проблемам профилактики обострений ревматических заболеваний и побочного действия лекарственных препаратов, рационального питания, новым технологиям в ревматологии, вопросы социальной защиты. В работе клуба участвуют врачи центра, ученые, работающие в области ревматологии, работники социальной службы, экспертизы трудоспособности.
Высокий профессиональный уровень врачей-ревматологов и достигнутые успехи в лечебно-диагностическом процессе дают основание надеяться на дальнейший прогресс в деле оказания медицинской помощи одной из наиболее тяжелой категории больных, страдающих ревматическими болезнями.