Применение ингибиторов фактора некроза опухоли-α для лечения ювенильного идиопатического артрита

В декабре 2015 года Национальный институт совершенствования клинической практики Великобритании (NICE) опубликовал обновленные рекомендации по использованию ингибиторов фактора некроза опухоли-α (ФНО) для лечения ювенильного идиопатического артрита (ЮИА). Это руководство замещает предыдущее, опубликованное в 2002 году.

Рекомендации

Ингибиторы ФНО абатацепт¹, адалимумаб, этанерцепт и тоцилизумаб рекомендуются (при условии одобрения регуляторными органами) как опции для лечения полиартикулярного ЮИА, включая заболевания с полиартикулярным дебютом, полиартикулярным течением и продолжительный олигоартикулярный ЮИА.

Показания:

• для абатацепта — лица, достигшие возраста ≥6 лет, с недостаточным ответом на другие болезнь-модифицирую- щие противоревматические препараты (БМПРП), включая попытки лечения как минимум одним из ингибиторов ФНО;
• для адалимумаба — лица в возрасте ≥2 лет с недостаточным ответом на один или более назначенных БМПРП²;
• для этанерцепта — лица в возрасте ≥2 лет с недостаточным ответом на терапию метотрексатом или при непереносимости метотрексата³;
• для тоцилизумаба — лица в возрасте ≥2 лет с недостаточным ответом на предыдущую терапию метотрексатом⁴.

Адалимумаб и этанерцепт рекомендуются экспертами NICE как опции для лечения энтезит-ассоциированного ЮИА. Показания: лица в возрасте ≥6 лет (адалимумаб⁵) и ≥12 лет (этанерцепт⁶), у которых отмечен недостаточный ответ заболевания на традиционную терапию или ее непереносимость.

Этанерцепт рекомендуется для лечения псориатического ЮИА у детей в возрасте от 12 лет при известной толерантности или недостаточном ответе на терапию метотрексатом.

Клиническая практика

Термин «ювенильный идиопатический артрит» объединяет все формы артрита с невыясненной этиологией, дебютом в возрасте до 16 лет и воспалением суставов длительностью более 6 недель. ЮИА классифицируется по количеству пораженных суставов.

Олигоартикулярный ЮИА, также известный как олигоартрит, диагностируется в случае поражения 4 и менее суставов в течение первых 6 месяцев заболевания.

Полиартикулярный ЮИА, также известный как полиартрит, диагностируется в случае поражения 5 и более суставов на протяжении первых 6 месяцев заболевания. Если через 6 месяцев сохраняется вовлеченность ≥5 суставов, выставляется диагноз ЮИА с полиартикулярным течением. Это относится и к пациентам, у которых ЮИА дебютировал с олигоартикулярного поражения, но через 6 месяцев количество пораженных суставов увеличилось (эта форма известна также как продолжительный олигоартикулярный ЮИА).

Выделяют также такие подтипы ЮИА, как:

• системный,
• энтезит-ассоциированный
• и псориатический.

При этих подтипах, кроме артрита, могут наблюдаться дополнительные симптомы:

• при системном ЮИА — лихорадка, утомляемость, сыпь, потеря аппетита и массы тела;
• при энтезит-ассоциированном ЮИА — поражение энтезисов (места прикрепления сухожилий к костям);
• при псориатическом артрите — кожные проявления псориаза.

У лиц с энтезит-ассоциированным ЮИА и псориатическим артритом впоследствии может быть диагностирован ЮИА с полиартикулярным течением, как и у пациентов с дебютом системного ЮИА, при условии что на протяжении последних 6 месяцев не наблюдалось активных системных симптомов. Примерно у трети детей ЮИА может продолжаться во взрослом возрасте. В дебюте ЮИА припухлость и болезненность суставов могут ограничивать подвижность. В дальнейшем прогрессирующее поражение суставов может надолго дезадаптировать пациентов, и впоследствии от 7 до 28% из них нуждаются в протезировании суставов.

У 10-20% детей с ЮИА (преимущественно с системным или полиартикулярным течением и потребностью в назначении высоких доз глюкокортикостероидов) нарушаются процессы роста. ЮИА может снижать костную массу и повышать риск развития остеопороза. ЮИА также ассоциируется с рядом внесуставных проявлений, особенно с увеитом (воспалением средней оболочки глаза), который присутствует у 30-50% детей на момент постановки диагноза. Нелеченный увеит может приводить к развитию катаракты, глаукомы и макулярного отека; у 50-70% пациентов выраженный увеит становится причиной нарушений зрения.

NICE в 2002 г. опубликовал руководство по использованию этанерцепта для терапии ЮИА. В нем этанерцепт был рекомендован для детей в возрасте 4-17 лет с активным ЮИА с поражением как минимум 5 суставов с недостаточным ответом на терапию метотрексатом или при непереносимости метотрексата. В настоящем руководстве рекомендации по применению этанерцепта пересмотрены, поскольку препарат был одобрен для использования у детей с 2 лет с полиартикулярным ЮИА, а также у детей и пациентов молодого возраста с продолжительным олигоартритом, энтезит-ассоциированным артритом и псориатическим артритом.

За время, прошедшее после выпуска предыдущих рекомендаций, абатацепт, адалимумаб и тоцилизумаб также были одобрены для лечения ЮИА. В настоящее руководство не включен системный ЮИА, поскольку тоцилизумаб остается единственным препаратом с зарегистрированным показанием к терапии указанного типа ЮИА, и NICE уже опубликовал соответствующее руководство по использованию тоцилизумаба у данной категории больных. Однако у пациентов с системным ЮИА заболевание может переходить в форму ЮИА с полиартикулярным течением, при котором действуют положения настоящего руководства.

Анти-ФНО препараты⁷

Адалимумаб — препарат антител, ингибирующих ФНО. Способ введения — подкожные инъекции. Адалимумаб в комбинации с метотрексатом (или в режиме монотерапии, если метотрексат не переносится или не может быть использован) показан для лечения:

• активного полиартикулярного ЮИА у пациентов в возрасте ≥2 лет при недостаточном ответе заболевания на один или более назначенных БМПРП;
• активного энтезит-ассоциированного артрита у пациентов в возрасте ≥6 лет в случае недостаточного ответа заболевания на традиционную терапию или при ее непереносимости.

Этанерцепт (Энбрел, Pfizer) — белок рецептора фактора некроза опухолей человеческий и p75Fc, полученный по технологии рекомбинантной ДНК. Способ введения — подкожные инъекции. Показан для лечения:

• полиартрита (положительного или отрицательного по ревматоидному фактору) и продолжительного олигоартрита у детей в возрасте ≥2 лет и пациентов молодого возраста при недостаточном ответе заболевания на терапию метотрексатом или в случае непереносимости метотрексата;
• псориатического артрита у пациентов молодого возраста ≥12 лет при недостаточном ответе заболевания на лечение метотрексатом или в случае непереносимости метотрексата;
• энтезит-ассоциированного артрита у пациентов молодого возраста ≥12 лет при недостаточном ответе заболевания на традиционную терапию или в случае ее непереносимости.

Тоцилизумаб — препарат антител, ингибирующих действие интерлейкина-6. Способ введения — внутривенные инфузии. Тоцилизумаб в комбинации с метотрексатом (или в режиме монотерапии, если метотрексат не переносится или не может быть использован) показан для лечения:

• ювенильного идиопатического полиартрита (положительного или отрицательного по ревматоидному фактору, а также продолжительного олигоартрита) у пациентов в возрасте ≥2 лет при недостаточном ответе заболевания на терапию метотрексатом;
• активного системного ЮИА у пациентов в возрасте ≥2 лет в случае недостаточного ответа заболевания на предыдущую терапию нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и системными глюкокортикостероидами.

Этанерцепт для лечения энтезит-ассоциированного ЮИА, продолжительного олигоартикулярного ЮИА и псориатического артрита

Новые рекомендации по использованию этанерцепта по перечисленным показаниям основываются на результатах открытого многоцентрового исследования CLIPPER. В нем принимали участие дети и пациенты молодого возраста:

• с продолжительным олигоартикулярным ЮИА (n=60, возраст 2-17 лет), энтезит-ассоциированным ЮИА (n=38, 12-17 лет) или псориатическим артритом (n=29, 12-17 лет);
• с активным воспалением в двух и более суставах (припухлость или ограничение подвижности с болью или чувствительностью);
• с непереносимостью или неудовлетворительными результатами как минимум трехмесячного курса лечения одним и более БМПРП;
• с неудовлетворительными результатами как минимум одномесячного курса лечения одним и более НПВП (только для пациентов с энтезит-ассоциированным ЮИА).

Этанерцепт назначался в дозе 0,8 мг/кг 1 раз в неделю (максимальная доза — 50 мг). В ходе исследования одновременно с этанерцептом разрешалось лечение одним БМПРП, одним НПВП и одним пероральным глюкокортикостероидом.

Эффективность терапии по критериям ACR Pedi 30 на 12-й неделе составила 83% в группе пациентов с энтезит-ассоциированным ЮИА, 93% — в группе псориатического артрита и 90% — в группе пациентов с продолжительным олигоартикулярным ЮИА. На 96-й неделе заболевание было неактивным у 29% пациентов в группах энтезит-ассоциированного ЮИА и псориатического артрита и у 37% пациентов группы продолжительного олигоартикулярного ЮИА. Во всех группах отмечалось улучшение качества жизни (CHAQ), уменьшение выраженности болевого синдрома и количества воспаленных суставов.

Таким образом, по результатам анализа доказательной базы этанерцепт рекомендуется NICE для лечения всех форм ЮИА, кроме системного артрита.

Вопросы выбора между разными биологическими препаратами обсуждались экспертами Комитета по оценке препаратов (The Appraisal Committee). По их мнению, препараты биологической терапии обладают сопоставимой эффективностью в клинической практике и одинаково эффективны при разных подтипах ЮИА, для лечения которых они показаны. При выборе препарата биологической терапии следует учитывать предпочтения пациента после обсуждения с ним и опекунами способов и частоты применения лекарственного средства.

По результатам дискуссии комитет заключил, что биологические препараты являются взаимозаменяемыми в клинической практике, и при выборе следует принимать во внимание характеристики пациента, его предпочтения и опыт предыдущего лечения.

По материалам статьи: «Abatacept, adalimumab, etanercept and tocilizumab for treating juvenile idiopathic arthritis. Technology appraisal guidance» National Institute for Health and Care Excellence

Примечания

¹Абатацепт не зарегистрирован в Украине.

²Соответствующее показание для адалимумаба в украинской инструкции сформулировано так: в комбинации с метотрексатом показана для лечения активного полиартикулярного артрита у детей в возрасте от 2 лет, у которых не получен адекватный ответ на терапию одним или несколькими противоревматическими препаратами, модифицирующими заболевание. Адалимумаб можно применять в монотерапии в случае непереносимости метотрексата или когда продолжение терапии метотрексатом неприемлемо.

³В Украине этанерцепт зарегистрирован под названием Энбрел. Соответствующее показание в украинской инструкции сформулировано следующим образом: лечение полиартрита (ревматоидный фактор положительный или отрицательный) и продолжительного олигоартрита у детей и подростков в возрасте от 2 лет, у которых наблюдается недостаточная эффективность или непереносимость метотрексата.

⁴Соответствующее показание в украинской инструкции для тоцилизумаба: лечение активного полиартикулярного ювенильного идиопатического артрита в комбинации с метотрексатом (положительный или отрицательный ревматоидный фактор, или продолжительный олигоартрит) у пациентов в возрасте от 2 лет, у которых наблюдался недостаточный ответ на предшествующую терапию метотрексатом. Тоцилизумаб можно назначать как в виде монотерапии (в случае непереносимости метотрексата или когда продолжение терапии метотрексатом неприемлемо), так и в комбинации с метотрексатом.

⁵В Украине это показание для адалимумаба не зарегистрировано.

⁶Соответствующее показание для этанерцепта в украинской инструкции сформулировано так: лечение энтезитного артрита у детей в возрасте от 12 лет при известной толерантности или недостаточном ответе на традиционную терапию.

⁷Здесь перечислены препараты, зарегистрированные в Украине.