Урогенный и реактивный артрит, и их связь с хламидийной инфекцией

Хламидии — грамотрицательные бактерии, размножающиеся только внутриклеточно и вызывающие различные заболевания у человека — в настоящее время считают основным возбудителем, играющим роль в развитии урогенных артритов.

В 1973 году финским ученым p. Ahvonen был предложен термин «реактивный артрит» (РеА), получивший широкое распространение. Под «реактивным» подразумевают асептический (негнойный) артрит, развившийся в тесной хронологической связи с какой-либо инфекцией. При этом предполагаемый этиологический агент (микроб, вирус) не может быть изолирован из синовиальной жидкости, а развитие суставного воспаления объясняют с позиции пока еще не расшифрованных иммунологических реакций. В последние годы эта концепция подвергается пересмотру, поскольку при ряде реактивных артритов (например, иерсиниозных, хламидийных) с помощью современных методов в суставе обнаружены антигены и даже цельные интактные клетки предполагаемого причинного микроорганизма. В таких случаях правильнее было бы говорить не о «реактивных», а о «постинфекционных» артритах, что в большей степени сооответствует существующей пока классификации воспалительных болезней суставов, связанных с инфекцией (D.Dumonde, 1979). Тем не менеее термин «реактивный» артрит до настоящего времени сохранен практически во всех классификациях и руководствах по ревматологии.

Постэнтероколитический вариант обычно сочетается с антигеном гисто-совместимости HLA B27 и рассматривается в рамках серонегативных спондилоартропатий.

Точных данных о распространении реактивного артрита нет. По данным института ревматологии РАМН и некоторых зарубежных авторов, больные РеА составляют около 10% пациентов ревматологических стационаров. В институте ревматологии в разные годы 50–75% от всех реактивных артритов приходилось на долю урогенных.

В настоящее время хламидии признают основным возбудителем, причастным к развитию урогенных артритов. Хламидии грамотрицательные бактерии, приспособленные только к внутриклеточному размножению (облигатные паразиты) и вызывающие большой спектр заболеваний человека и животных. Известны 3 вида хламидии: С. trahomatis (цервицит, уретрит, сальпингит, перигепатит, проктит, простатит, эпидидимит, конъюнктивит, пневмония, фарингит), С. Psittaci (орнитоз и другие многочисленные заболевания животных и человека), С. pneumoniae (интерстициальная пневмония, заболевания верхних дыхательных путей). Диагностика хламидийной инфекции представляет собой достаточно сложную проблему, так как хламидии не растут на плотных питательных средах. Их культивируют либо на куриных эмбрионах, либо в перевиваемых культурах клеток; эти методы не могут быть использованы в практике лечебных учреждений. Хламидии можно обнаружить в соскобном материале эпителия мочеполового тракта, конъюнктивы, дыхательных путей при световой микроскопии препаратов, окрашенных по Романовскому-Гимзе, Май-Грюнвальду-Гимзе, раствором Люголя, однако чувствительность этих методов не высока. Микроскопия препаратов, окрашенных иммунопероксидазным методом дает хорошие результаты, но не получила широкого распространения. Наиболее часто для диагностики хламидиоза в практическом здравоохранении применяют прямой иммунофлюоресцентный метод с использованием монокло-нальных антител. По данным института ревматологии РАМН, более 80% случаев урогенных реактивных артритов связаны с хламидийной инфекцией. Хламидии могут быть выявлены и у больных с постэнтероколитическим реактивным артритом, особенно при развитии синдрома Рейтера. Это, вероятно, связано с активизацией латентно протекавшего урогенитального хламидиоза после перенесенной кишечной инфекции. Однако хламидии и сами могут вызывать кишечные расстройства, в частности проктит.

Урогенные артриты обычно встречаются у молодых (до 40 лет) сексуально активных людей. При хроническом течении хламидийной инфекции они иногда наблюдаются и в более старшем возрасте. Основной контингент больных — мужчины, по-видимому, в связи с более яркой клинической картиной, которая облегчает диагностику болезни. Урогенные артриты возникают, как правило, у людей, страдающих негонококковыми (постгонококковыми) уретритами. Хламидийную инфекцию считают наиболее распространенной формой инфекций, передаваемых половым путем; она встречается в 2–6 раз чаще гонореи. Из всех случаев негонококкового уретрита на нее приходится около 60%. По данным английских авторов (A.Keat и соавт), от 1 до 3% больных негонококковым уретритом заболевают урогенным артритом. Тесная ассоциация урогенного артрита с хламидийной инфекцией позволила ряду авторов выделить вариант под названием «артрит, индуцированный хламидией», т. е. «асептический» артрит, который развивается при наличии предрасположенности вслед за первичной внесуставной инфекцией, вызванной С. trachomatis. Острая инфекция или обострение хронической мочеполовой инфекции, непосредственно предшествовавшее суставному синдрому, является обязательным условием для постановки диагноза реактивный артрит. Большинство пациентов связывают начало заболевания с половым контактом с новым партнером. Однако возможен и бытовой путь заражения (полотенце, белье и т. п.). У мужчин чаще всего диагностируют уретрит, простатит, реже цистит, у женщин — цистит, эндоцервицит, аднексит. Как правило, урогенитальное воспаление протекает не так остро, как например, при гонорее. Примерно в четверти случаев признаки урогенитального воспаления выявляют только при лабораторном исследовании: лейкоцитурия, иногда макрогематурия, повышенное количество лейкоцитов в мазках отделяемого мочеполового тракта и т. п. Со временем признаки воспаления мочеполового тракта могут самостоятельно стихать. В связи с этим очень важно проводить обследование на самых ранних этапах болезни.

Клиническая картина суставного синдрома при урогенном реактивном артрите весьма своеобразна и позволяет заподозрить его даже в случаях с малосимптомным течением мочеполового воспаления, на которое сам пациент может не обратить внимания. Артрит чаще всего начинается остро, с выраженными экссудативными явлениями. У многих пациентов повышается температура тела, вплоть до фебрильных цифр. Преобладает поражение суставов нижних конечностей. Чаще всего в процесс вовлекаются коленные и голеностопные суставы, мелкие суставы стоп. Очень характерна «сосискообразная» деформация пальцев стоп. Кожа над воспаленными суставами часто гиперемирована, иногда с цианотичным оттенком. При поражении суставов первых пальцев стоп формируется «псевдоподагрический» палец. В процесс могут вовлекаться практически любые суставы. При остром реактивном артрите поражение суставов чаще всего асимметричное. Число воспаленных суставов обычно невелико. Встречаются как моноартрит, так и олиго- и полиартрит. Очень характерно наличие энтезопатий (т. е. воспалительных изменений в области прикрепления к костям сухожилий, апоневрозов), особенно в области пяточных костей. Пяточные энтезопатии плохо поддаются терапии и могут быть единственным проявлением поражения опорно-двигательного аппарата. Примерно у половины больных выявляют признаки воспаления илеосакральных сочленений и позвоночника, но, в отличие от болезни Бехтерева, поражение позвоночника, как правило, отступает на второй план на фоне активного периферического артрита. При затяжном (6–12 мес) и хроническом (более 12 мес) течении болезни характер суставного синдрома меняется: увеличивается число пораженных суставов, артрит становится более симметричным, чаще вовлекаются суставы верхних конечностей и позвоночник.

При урогенном реактивном артрите могут встречаться и внесуставные проявления, характерные для болезни (синдрома) Рейтера, когда к уретриту и артриту добавляются конъюнктивит и/или поражение кожи и слизистых оболочек (баланит, кератодермия). До сих пор вопрос о том, считать ли урогенный артрит синонимом болезни Рейтера, является спорным. Некоторые исследователи полагают, что о болезни Рейтера можно говорить только при наличии полного симптомокомплекса, развившегося после энтероколита, как это было описано Рейтером. Если же клиническая картина ограничивается уретритом и артритом, то следует диагностировать урогенный артрит. Другие полагают, что термин «болезнь Рейтера» вообще не верен, так как это не самостоятельная нозологическая единица, а синдром, который встречается при многих, например, кишечных инфекциях. Однако ряд наблюдений подтверждает главенствующую роль хламидий при этой патологии. Так, в исследованиях института ревматологии показано, что при наличии признаков болезни (синдрома) Рейтера в урогениталиях, кишечнике, и даже конъюнктиве хламидий обнаруживают более чем в 60% случаев постэнтероколитического артрита. В пользу общности урогенного артрита и болезни Рейтера говорит также тот факт, что конъюнктивит может появляться на разных сроках заболевания. Чаще он развивается в первые недели болезни, но иногда лишь при повторных атаках или спустя месяцы при хроническом или затяжном течении артрита. То же самое можно сказать и о поражении кожи и слизистых оболочек. В то же время, мы не раз наблюдали случаи, когда первая атака характеризовалась полным набором симптомов болезни Рейтера, которые в дальнейшем не повторялись.

Конъюнктивит при артритах, связанных с хламидийной инфекцией, обычно непродолжителен, клинически выражен не ярко, быстро купируется антибактериальными средствами (капли, мази). В ряде случаев конъюнктивит диагностируется лишь врачом. Более тяжелые поражения органа зрения — ирит, иридоциклит, увеит встречаются у 5–10% больных урогеиными артритами и могут привести к стойкому снижению зрения и даже полной слепоте.

Поражение кожи и слизистых оболочек встречается примерно у половины больных урогенными артритами. Чаще всего встречается баланит или баланопостит. Примерно у 5% пациентов отмечают своеобразное поражение кожи ладоней и подошв кератодермию, клинически и морфологически очень напоминающую пустулезный псориаз. Кератодермия часто сочетается с изменениями ногтей по типу онихии, онихолизиса, ониходистрофии или паронихия. Изредка наблюдаются псориазоподобные бляшки на различных участках тела и волосистой части головы, что затрудняет дифференциальную диагностику с псориатическим артритом. У ряда больных можно обнаружить безболезненные или малоболезненные эрозии слизистой оболочки полости рта по типу стоматита или глоссита, которые часто клинически не проявляются и остаются незамеченными.

Из других внесуставных проявлений следует отметить наличие лимфаденопатии (особенно паховых лимфатических узлов), которая встречается у значительной части больных. Лимфатические узлы обычно увеличены умеренно, безболезненны. Паховую лимфаденопатию, очевидно, можно рассматривать как реакцию региональных лимфатических узлов на инфекцию тазовых органов. У многих пациентов с урогенными артритами быстро развивается атрофия мышц, особенно выраженная вблизи воспаленных суставов, которую, по мнению ряда исследователей, нельзя полностью объяснить гиподинамией конечностей из-за болевого синдрома. По-видимому, в этих случаях имеют место и нейротрофические нарушения. Неврологические проявления при урогенных артритах также нередки. Чаще всего отмечают нарушения со стороны вегетативной нервной системы выраженный гипергидроз кожи ладоней и подошв. Реже встречаются невриты периферических нервов с нарушениями чувствительности и даже двигательными нарушениями. В литературе описаны случаи менингита и менинго-энцефалита, которые могут быть причиной летального исхода.

При хроническом течении урогенных артритов с высокой активностью процесса может развиться вторичный амилоидоз. Амилоидное поражение почек является наиболее частой причиной смерти больных урогенными артритами.

У некоторых больных наблюдаются изменения на ЭКГ, боли в области сердца, реже одышка, сердцебиения, которые могут быть расценены как проявления миокардиодистрофии или миокардита. В редких случаях выявляют признаки перикардита или эндокардита. В единичных случаях формируются пороки сердца (обычно недостаточность аортального клапана). При лабораторном исследовании выявляют повышение СОЭ, уровня С-реактивного белка, α2-глобулина, фибриногена, серомукоидов и другие неспецифические показатели воспаления. Ревматоидный фактор не определяется. 80-90% пациентов с урогенными артритами являются носителями HLA B27. В моче, особенно в начале заболевания или при его обострениях, обнаруживают лейкоцитурию, микрогематурию, умеренную протеинурию, особенно в первой порции мочи.

При рентгенологическом исследовании суставов определяются эпифизарный остеопороз, кистевидные просветления костной ткани, сужение щелей и эрозии, чаще всего асимметричные. Эрозивный процесс, как правило, локализуется в области плюснефаланговых и межфаланговых суставов пальцев стоп. При энтезопатиях пяточных костей на ранних стадиях находят остеопороз, эрозии, а на более поздних — тендопериоститы у мест прикрепления сухожилий и связок и так называемые "рыхлые пяточные шпоры". При исследовании позвоночника уже через несколько месяцев после начала болезни можно обнаружить рентгенологические признаки сакроилеита, частота выявления и степень выраженности которого увеличиваются при большей давности заболевания. При хроническом течении урогенного артрита могут сформироваться единичные паравертебральные оссификаты или синдесмофиты.

Течение урогенного артрита во многом зависит от того, как удается санировать инфекционный очаг в уро-генитальном тракте. Среди наших пациентов большинство составили больные с первой атакой болезни. Длительность полной клинической ремиссии у них варьировала от нескольких месяцев до 10 и более лет. Длительность каждого обострения у 65% больных не превышала 6 мес, у остальных составляла 12 мес и более. Рецидивы заболевания у части пациентов были связаны с реинфекцией, у других - с обострением урогениталь-ного очага инфекции. При рецидивах артрит чаще приобретал склонность к хроническому течению.

Основные принципы терапии урогенных артритов можно условно разделить на три направления:  санация инфекционного очага в урогенитальном тракте; (2) лечение суставного синдрома; (3) реабилитационные мероприятия. С целью санации инфекционного очага при хламидиозе используют тетрациклины, макролиды, фторхинолоны. Наш опыт показал, что 7-15-дневные курсы антибиотиков, применяемые для лечения неосложненного урогенитального хламидиоза, неэффективны при его лечении у больных с артритом. Мы применяем 28-30-дневные курсы. Одновременно назначают противогрибковые антибиотики. Выбор антибиотика определяется многими факторами: индивидуальной переносимостью, временем года, а также стоимостью препарата и удобством его приема. В летнее время года следует с осторожностью применять антибиотики тетрациклинового ряда и фторхинолоны из-за опасности развития фотодерматита. Необходимо также учитывать состав микрофлоры, обнаруженной в урогенитальном тракте, помимо хламидий. При хламидиозе следует воздерживаться от назначения антибиотиков пенициллинового ряда в связи с возможностью перехода хламидий в L-подобные формы и персистенции инфекции. Контрольное исследование на хламидиоз сразу после окончания курса антибиотикотерапии, как правило, дает отрицательные результаты. Поэтому необходимо обязательное ежемесячное обследование в течение 3 мес. В случае повторного выявления хламидиоза необходимо вновь провести курс лечения.

Показаны также поливитаминные препараты, особенно содержащие витамины группы В. Назначение ферментных препаратов типа лидазы, трипсина, химотрипсина при хроническом хламидиозе улучшает результаты лечения.