Остеоартроз (ОА) — хроническое прогрессирующее заболевание, характерным признаком которого является наличие деструктивных изменений суставного хряща и субхондральной кости с развитием краевых остеофитов. Среди всех заболеваний суставов ОА является самой частой причиной «ревматических» жалоб. Заболевание обычно начинается в возрасте старше 40 лет.
Выделить какую-то одну причину в развитии ОА довольно сложно. Среди значимых факторов риска следует отметить возраст пациентов (с возрастом хрящ становится менее эластичным, что существенно увеличивает его подверженность различным повреждениям), избыточную массу тела (страдают, как правило, нагрузочные суставы — коленные и тазобедренные), генетические факторы (женский пол, дефекты гена коллагена II типа и др.), дисгормональные нарушения (дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин), заболевания внутренних органов (сахарный диабет, артериальная гипертензия и т. д.), аномалии развития костно-мышечной системы (гипермобильность суставов, гипотрофия мышц и др.). В частности, у больных гонартрозом наблюдается гипотрофия четырехглавой мышцы бедра (m.quadriceps), что, на первый взгляд, можно объяснить минимальной нагрузкой на нее вследствие болезненности движений в коленном суставе. Вместе с тем результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что слабость m. quadriceps может быть самостоятельным фактором риска структурного повреждения коленного сустава. Важность этой мышцы в протекции механического повреждения внутренних структур коленного сустава заключается в том, что при ее нормальном функционировании значительно уменьшаются ударные нагрузки, передающиеся с пяточной области. Кроме того, четырехглавая мышца бедра играет существенную роль в стабилизации коленного сустава в целом, уменьшая риск микротравматизации. В связи с этим в настоящее время проводится ряд исследований с целью определить, могут ли физические упражнения, направленные на укрепление m.quadriceps, способствовать улучшению течения заболевания у пожилых пациентов.
В основе патогенеза ОА лежит нарушение нормального обмена хрящевой ткани, которое индуцируется и поддерживается различными факторами. Основной жалобой, с которой больные ОА обращаются за медицинской помощью, являются боли в пораженном в суставе. Чаще всего в процесс вовлекаются нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные), мелкие суставы кистей (дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, первый пястно-запястный сустав) и позвоночник. Боли обычно носят «механический» характер — усиливаются при физических нагрузках и уменьшаются в покое. Развитие воспалительных явлений в суставе сопровождается внезапным усилением болей, появлением утренней скованности и припухлости (признак вторичного синовита). При прогрессировании заболевания нередко выявляется рефлекторный спазм мышц, сопровождающийся развитием сухожильно-мышечных контрактур.
Характерный симптом ОА — крепитация («хруст», «скрип») в суставах при движении, возникающая вследствие повреждения суставных поверхностей. Нередко наблюдается образование узелков в области дистальных и/или проксимальных межфаланговых суставов кистей (узелки Гебердена и Бушара). Поражение коленных суставов часто сопровождается развитием варусной или вальгусной деформации. Для подтверждения диагноза обязательным является рентгенографическое исследование пораженных суставов.
Целью лечения ОА является уменьшение болевого синдрома и воспалительных явлений (синовита), предотвращение дальнейшего разрушения суставного хряща, а также улучшение функционального состояния суставов и качества жизни пациентов [3]. В последние годы в ревматологии была сформулирована концепция болезнь-модифицирующей терапии, заключающаяся в необходимости применения у больных ЛС, которые позволяют не только контролировать симптомы заболевания (парацетамол, НПВП, глюкокортикоиды для внутрисуставного и периартикулярного введения), но и влиять на его прогрессирование (глюкозамина сульфат, хондроитин сульфат, неомыляемые соединения авокадо/сои, диацереин и гиалуроновая кислота).
Действие препаратов 2-й группы направлено на замедление темпов прогрессирования ОА и стабилизацию структурных изменений в гиалиновом хряще. При их назначении наблюдается медленное развитие клинического эффекта и сохранение его в течение определенного времени после окончания курса лечения.
Наиболее изученными из группы структурно-модифицирующих препаратов являются хондроитин сульфат и глюкозамина сульфат, являющиеся естественными компонентами хряща. Доказан их анальгетический и противовоспалительный эффект, развивающийся за счет подавления активности лизосомальных ферментов и ингибирования супероксидных радикалов (табл. 1).
Оценка терапевтических свойств глюкозамина сульфата наиболее полно представлена в Кокрановском обзоре и ряде метаанализов [5,9]. Так, согласно данным T. E. Towheed и соавт. (2005), у пациентов с гонартрозом на фоне применения глюкозамина сульфата наблюдалось снижение выраженности боли (на 28% по сравнению с исходным) и улучшение функциональной способности суставов (на 21%), при этом величина терапевтического эффекта глюкозамина сульфата оказалась сопоставимой с таковой для НПВП.
В работе D.Uebelhart и соавт. (2006) было продемонстрировано снижение болевого синдрома, функционального индекса Лекена, а также уменьшение дозы принимаемых НПВП и анальгетиков на фоне лечения хондроитин сульфатом [13]. Кроме того, длительная терапия препаратом в дозе 800 мг/сут оказывала статистически достоверное стабилизирующее влияние на ширину суставной щели у больных гонартрозом [10].
По данным метаанализа, включающего доступные опубликованные исследования по этой проблеме, выраженность терапевтического эффекта для хондроитин сульфата и глюкозамина сульфата в среднем составляет 0,78 и 0,44 соответственно [5]. На фоне 3-летнего применения глюкозамина сульфата у пациентов с легкой и средней степенью тяжести ОА отмечалось достоверное, по сравнению с группой плацебо, замедление уменьшения высоты суставной щели, снижение болевого синдрома и улучшение функциональной активности суставов [11].
Существующие доказательства структурно-модифицирущего действия глюкозамина и хондроитина явились предпосылкой для создания комбинированных ЛС. Так, по данным L.Lippielo и соавт. (1999), сочетанное применение хондроитин сульфата и глюкозамина гидрохлорида в эксперименте увеличивало продукцию глюкозаминогликанов хондроцитами на 96,6% по сравнению с 32% при монотерапии [7]. Использование в комбинированных препаратах вместо глюкозамина сульфата другой субстанции — глюкозамина гидрохлорида связано с его более высокой стабильностью и биодоступностью [6] (табл. 1).
Комбинированным препаратом, содержащим хондроитин сульфат (400 мг) и глюкозамина гидрохлорид (500 мг), является препарат Терафлекс, который в течение ряда лет широко применяется в клинической практике. Результаты собственных исследований [2] свидетельствуют о том, что назначение Терафлекса больным ОА в дозе 2 капс./сут. в течение 3 мес. сопровождается отчетливым симптом-модифицирующим эффектом, проявляющимся уменьшением болей в пораженных суставах при движениях и в покое, возможностью снижения суточной потребности в НПВП, а также его хорошей переносимостью (рис. 1).
Вместе с тем глюкозамин и хондроитин не обладают прямым анальгетическим действием, что часто необходимо при наличии у больных острого болевого синдрома. В связи с этим в ряде экспериментальных работ было изучено антиноцицептивное действие комбинации глюкозамина и некоторых НПВП (ибупрофена, диклофенака, аспирина и др.). В частности, в работе R. J. Tallarida и соавт. (2003) было показано, что сочетанное применение глюкозамина сульфата и ибупрофена обеспечивало быстрый анальгетический эффект при меньшей дозе НПВП [12].
В последние годы появился новый комбинированный структурно-модифицирующий препарат — Терафлекс Адванс, в состав которого входит 250 мг глюкозамина сульфата, 200 мг хондроитин сульфата и 100 мг ибупрофена. В НИИ ревматологии РАМН (Москва) в 2008 г. было проведено открытое рандомизированное сравнительное исследование эффективности и безопасности препаратов Терафлекс Адванс, Терафлекс и ибупрофен у больных с ОА коленных суставов [1]. Было показано, что у пациентов, получавших Терафлекс Адванс, уже к концу 1 месяца терапии отмечалось достоверное снижение показателей функциональной недостаточности суставов и суммарного индекса WOMAC, а через 2 месяца значительно уменьшилось чувство скованности суставов, которое сохранялось до конца 3-месячного курса лечения. Отмечена хорошая переносимость терапии в целом. На основании полученных результатов авторы делают вывод о том, что назначение комбинированного препарата Терафлекс Адванс является более эффективным в отношении купирования болевого синдрома, уменьшения чувства скованности суставов и улучшения функционального состояния больных ОА по сравнению с монотерапией Терафлексом и ибупрофеном.
В другом исследовании, выполненном в Институте геронтологии АМН Украины (Киев), изучалась эффективность, переносимость и безопасность препарата Терафлекс Адванс в лечении пациентов с ОА коленных суставов с выраженным ирритативно-болевым синдромом [4]. Больные I группы принимали Терафлекс Адванс в течение месяца по 2 капсулы 2 раза в день, II группы — Терафлекс по 2 капс./сут. Установлено, что у обследованных пациентов на фоне приема препарата Терафлекс Адванс уже через 2 недели наблюдалось достоверное снижение выраженности болевого синдрома по шкале WOMAC (p=0,037), показателя скованности суставов (p=0,022), а также повышение показателя повседневной активности (p=0,017). Через месяц после прекращения приема препарата сохранялся стойкий положительный эффект. Качество жизни достоверно улучшилось у пациентов обеих групп, побочных эффектов при приеме препаратов не наблюдалось.
Результаты представленных исследований свидетельствуют о том, что Терафлекс Адванс является эффективным структурно-модифицирующим препаратом для лечения остеоартроза, характеризующимся хорошей переносимостью.
Таким образом, современная фармакотерапия остеоартроза включает препараты с различным механизмом действия, оказывающие противовоспалительный и анальгетический эффект и обладающие способностью замедлять или предотвращать прогрессирование деструктивных изменений хрящевой ткани.
С учетом того, что остеоартрозом страдают преимущественно люди старших возрастных групп с высоким уровнем коморбидности, то минимизация количества принимаемых ЛС для таких пациентов является весьма актуальной. Одним из путей решения этой проблемы является применение комбинированных препаратов. В частности, назначение препарата Терафлекс Адванс в дозе 6 капс./сут. можно рекомендовать больным остеоартрозом в первые месяцы лечения структурно-модифицирующими препаратами или при обострении заболевания с последующим применением препарата Терафлекс в дозе 2 капс./сут. в течение 3–4 мес. Повторные курсы лечения рекомендуется проводить с интервалами 3–6 мес.
Дальнейшая оптимизация оказания специализированной медицинской помощи больным остеоартрозом возможна с учетом результатов проводимых научных, клинических и фармакоэкономических исследований, а также внедрения в лечебный процесс комбинированных препаратов, существенно повышающих качество жизни таких больных.
